第一节 扁平苔癣诊断与治疗
扁平苔癣是一种病变表浅、发展缓慢的皮肤粘膜病。可单独或同时发生于皮肤、口腔粘膜。30到60岁的人群是最容易患此病的。也见于年轻和年老的患者。种族和性别对其没有影响。病因不明，一般认为与神经精神因素、内分泌紊乱、免疫学异常、消化道疾患等有关。某些药物(如砷,铋,金)或接触某些用于彩色照片显影的化学物质可引起与扁平苔藓相似的损害.长期口服阿的平或奎尼丁可产生下肢肥大性扁平苔藓以及其他皮肤方面和系统性损害.其他因素有肝脏疾病和移植物抗宿主反应.
（1）扁平苔癣症状
扁平苔癣的损害可发于任何部位。但总的来讲，四肢多于躯干，四肢屈侧多于伸侧，尤以腕部屈侧、踝部周围和股内侧最易受累。躯干部损害多位于腰部。面部亦可受累，但较少见。头皮发疹时可引起永久性脱发，多呈斑片状，偶可引起弥漫性脱发。脱发处头皮萎缩，或有疤痕形成，与红斑狼疮引起的脱发及假性斑秃有些相似。
病变主要表现在皮肤和粘膜上，少数病例可侵犯指、趾甲以及毛发。它的最典型损害是微高出皮面的扁平丘疹，小米粒至绿豆大小，呈境界清楚的多角形或圆形。颜色多为紫红色或紫蓝色，亦可为暗红、红褐及污灰色。同一患者的丘疹往往大小一致，密集分布，有的散在分布，有的相互融合成大小不等、形状不一的斑块。大多数患者会有不同程度的瘙痒。
粘膜也是好发部位。常呈对称性，亦可见于舌前部、唇、牙龈、腭等处。一般无自觉症状，偶有粗糙感。如有充血、糜烂、则有灼痛，在进食刺激性食物时尤为明显。病变主要表现是由角化不良和角化过度所形成的白色、针尖大小丘疹，这些丘疹排列成线状条纹，条纹相互交织成环状、树枝状或网状花纹。病变基部粘膜仍然柔软而有弹性。花纹基部粘膜正常的称为普通型，粘膜充血的称为充血型，糜烂的称为糜烂型，经常起水疱的称为疱型。舌背有舌**萎缩而微显凹下，表面光滑呈白色微显淡兰色斑块的称为萎缩型。
若是发于口腔，表现为树枝状或网状的白色细纹，并有时出现白色斑点、斑片或斑块。发生在舌部会出现舌**萎缩；发生在唇部会出现糜烂、渗出及粘着性鳞屑，极象红斑狼疮引起的唇部损害。大约有1%的口腔粘膜扁平苔癣会发生癌变，还有人统计癌变率可高达10%以上，且多发生在溃疡或浸润变厚的部位。发生在**部位的扁平苔癣形态与口腔粘膜的形态相似，会出现烧灼及疼痛感觉。
扁平苔癣侵犯指、趾甲会导致甲部增厚或变薄，甲面凹凸不平，出现纵沟或嵴，甚至出现甲中线处裂缝。一般甲部损害无自觉症状。其发病率为2%～10%。甲部扁平苔癣最多见于拇指，大都有皮肤和粘膜症状，单纯有甲部症状的罕见，且易误诊。
**部位的粘膜和皮肤也是扁平苔癣的好发部位。男性多见于**，其次是包皮、阴茎及阴囊；女性多见于大阴唇内侧，其次为小阴唇、**、前庭、**及子宫颈。此外，肛门周围的粘膜也可受累。还有一些少见的粘膜发疹部位，如眼结合膜、鼻粘膜和鼓膜也可受累。内部器官，如食道、直肠、尿道及**等处的粘膜偶尔也会受到侵犯。
由于扁平苔癣的症状表现不一，根据其发病情况、皮疹形态与排列特点，临床将其分为急性泛发性扁平苔癣、慢性局限性扁平苔癣、肥厚性扁平苔癣、线状扁平苔癣、环状扁平苔癣、萎缩性扁平苔癣、毛囊性扁平苔癣、钝头性扁平苔癣、大疱性扁平苔癣、滴状扁平苔癣、红斑性扁平苔癣、掌跖扁平苔癣、热带性扁平苔癣、孤立性扁平苔癣、念珠状红苔癣、扁平苔癣、红斑狼疮综合征等共17型。其共同的典型表现已如上所述，结合组织病理检查及各型特点，即可确诊。
（2）扁平苔癣的诊断
扁平苔藓具有明显的组织学特征.持久的口腔或外阴扁平苔藓呈肥厚的融合损害有时在临**很难与粘膜白斑相鉴别.口腔广泛的糜烂性损害也需要与念珠菌病,癌肿.阿弗他溃疡,天疱疮,疤痕性类天疱疮和慢性多形性红斑相鉴别.扁平苔藓损害周围可见短的树枝状伸展和特殊的灰白色花边样损害.活检常常是有指征的,但陈旧性损也可没有特殊发现。
（3）扁平苔癣的治疗
无症状扁平苔藓不需治疗.如怀疑为药物或化学物引起应立即停用.抗组胺药物(如口服羟嗪25mg或扑尔敏4mg,每日4次)或许是通过其镇静作用来减轻中度瘙痒.限局性瘙痒性或肥大性损害可用醋酸去炎松混悬剂以盐水稀释2.5-5mg/ml注入皮损浅层,使损害稍隆起即可(至少间隔3周以上方可再注射).亦可用皮质类固醇激素封包疗法(即用0.1%醋酸去炎松霜或更强的局部皮质类固醇激素于睡前用聚乙烯封包,或者用丙酮缩氟氢羟龙胶布敷贴).0.1%维甲酸溶液配合皮质类固醇激素治疗光滑皮肤扁平苔藓亦有效.晚间用棉签将维甲酸涂于患处,白天每天3次用强效皮质类固醇霜剂(参见第110节).对糜烂性口腔损害,于餐前试用粘性利多卡因漱洗可使症状缓解.
小范围病变可在病变基部粘膜下用2.5％醋酸强的松龙混悬液0.5-1毫升，加入等量的1％普鲁卡因液，局部封闭。亦可用维生素B12100微克加入1％普鲁卡因液1毫升，局部封闭。
糜烂性口腔损害和广泛性,严重性瘙痒皮损常需用全身皮质类固醇激素治疗(开始时口服强的松每晨40-60mg,每周约递减1/3量).然而,停药后瘙痒又会复发,可试用小剂量皮质类固醇激素隔日晨服,如病人仍有瘙痒,可应用PU-VA治疗.
其他可以用于治疗严重病例获得成功的全身疗法包括维甲酸：依曲替酯和异维甲酸,环孢菌素,环磷酰胺以及PUVA等.口腔糜烂扁平苔藓可以口服氨苯砜或环孢菌素含漱.
本病倾向于自限性,但数年后又可复发.2/3的病例中，会在8-12个月内自行消失（不作治疗），作治疗时，会在9-18个月内消失，严重的可能持续3-20年。
第二节 硬化性苔藓的治疗
该病与内分泌有关。开始是出现多角形、黄白色**状物﹐呈苔癣样。晚期硬变萎缩，也可有奇痒。该疾病较少见，但在妇女中的出现几率高于男性，一般为40到70的妇女。正处于青春发育期的女孩也不常见有患病。白人中更多人得此病。
（1）硬化性苔藓的症状
病因目前未知，推测与体内荷尔蒙分泌紊乱有关。好发于**、小阴唇、**和肛周。病变皮肤萎缩变薄、光亮、呈白色。镜下，角质层增厚，可见角栓形成。表皮变薄，上皮脚变短或消失，基底细胞空泡变性及液化，色素脱失。真皮浅层水肿，细胞成分减少，呈带状均质化为其特征，下方常有慢性炎性细胞浸润。萎缩性硬化性苔癣一般不伴有不典型增生，多数不致发展为癌。
（2）硬化性苔藓的诊断与治疗
诊断通常是做一个皮肤组织的活检。可用局部皮质类固醇处理，雄性激素也有一定作用，如涂抹睾丸激素油膏。但没有证据表明是因为药物的作用而消失了，有可能是自发消失的。以上两种疾病可以咨询皮肤病专家或妇科医生，应早诊断﹐早治疗﹐不要因为害羞或症状轻微而错过早期的最佳治疗机会﹐不然﹐可能诱发更大的疾患﹐会使你悔恨莫及。
第三节 狼疮的鉴别与诊治
狼疮是常见的皮肤病，仅次于关节炎。大约20%的人有环状或硬币状的全身性红斑性狼疮，以结疤损害为开始的症状。除此之外，60-65% 的人会有皮疹和。可以口服类固醇或其它的抗疟疾药物来缓解。
（1）造成狼疮的四种可能因素
本病是一种以各种反应异常为特征的疾病，至于这些免疫反应常是如何造成的，尚有待研究，可能与下列因素有关。
（一）遗传因素：系统性红斑狼疮（SLE）往往有同一家族中发病较高，文献报告中有连续三代患盘状红斑狼疮的患者。HLA分型研究证明，SLE患者HLA－B8的33％（正常对照为10％）、HLA－BW16占40％（正常对照为10％），这些都提示SLE的发病与遗传因素存在着一定联系。
（二）感染：有人认为SLE的发病 与某些病毒，持续而缓慢的感染有关。从患者肾小球内皮细胞浆，血管内皮细胞，皮肤损害中者可以发现类似包涵体的物质。亦有报告和结核菌、链球菌感染有关。
（三）药物：本病发病与药物有关可以分类两种情况：一类是诱发SLE症状的药物，如青霉素、磺胺类、保太松和金制剂等。一类是促使SLE发生或诱发狼疮样综合征的药物，如肼苯达嗪、异烟肼、普鲁卡因酰氨等。有人曾报告本病与药物有关者的占3－12％，因此在使用药物上应特别注意。
（四）物理因素：紫外线能诱发皮损或使原有皮损加重，约1／3SLE患者对日光过敏，约5％盘状红斑狼疮暴晒日光后可演变成系统型、寒冷、强烈电光照射、其他射线等均可诱发或加重本病。
（五）内分泌因素：本病女性患者多，且多在生育期发现，故认为雌激素与本病发生有关，口服避孕药可诱发狼疮样综合征亦支持此观点。
（2）盘状红斑狼疮
盘状红斑狼疮(DLE)为慢性复发性疾病,主要侵犯皮肤,其特征是有界限清楚的红色斑块(红斑),毛囊栓塞,鳞屑,毛细血管扩张以及皮肤萎缩等.
病因不清.女性多见,30岁左右发病率最高,但与SLE（系统性红斑狼疮）相比,发病年龄范围远大于SLE。
一、症状和体征
开始时,活动性损害为红斑状圆形鳞屑性丘疹,直径5-10mm,伴有毛囊栓塞.皮损好发于双颊的突起部位,鼻梁,头皮和外耳道,可持续存在或反复数年.皮损可波及躯干上部和四肢伸侧.光敏感多见,表现为光照射过皮肤的片状损害.粘膜受累可十分突出,尤其是口腔溃疡.未经治疗的DLE皮损渐渐向外扩展,皮损中央区出现萎缩.残留的疤痕不会收缩.用力剥离鳞屑,可见到鳞屑上有刺状突起,栓在扩张毛囊口内,称为"Carpet tack(地毯图钉)".头部有广泛的脱发,并有永久性疤痕形成.
尽管本病通常局限于皮肤,但仍有近10%患者最终出现不同程度的全身表现,一般不严重,可能仅仅表现为抗核抗体阳性.白细胞减少以及轻微暂时的全身表现(如关节痛)常见.仅少数DLE病人发生慢性滑囊炎,别无其他"全身性"表现.
二、诊断
由于盘状和系统性红斑狼疮的皮肤损害可以完全相同,所以有典型的盘状皮损者必须予以全面检查,以确定是否存在系统性病变.需要认真询问病史和进行体格检查,以排除系统性红斑狼疮早期皮肤表现的可能.诊断性检查应包括活动期皮肤边缘的活组织检查,全血细胞计数,血沉,抗核因子试验及肾功能检查.皮肤活检不能区分盘状和系统性红斑狼疮,但能排除其他疾患.抗双链DNA抗体在DLE总是阴性.
持久不愈的盘状红斑狼疮有可能发展为系统性红斑狼疮。而系统性红斑狼疮病人，可以没有皮肤损害，也可以出现盘状狼疮样的皮肤损害，所以在确诊为盘状红斑狼疮之前，应作血常规、尿常规、肾功能等多项检查，以排除伴有内脏损害的系统性红斑狼疮。
鉴别诊断中玫瑰痤疮(酒渣鼻)皮损以没有萎缩和出现脓疱为特征.脂溢性皮炎的皮损从不出现萎缩,并且常常累及鼻唇部,而DLE很少累及鼻唇部.日光过敏所致皮损也没有萎缩,在避免直接日光照射后损害常常消退.淋巴瘤或结节病的斑块类似DLE的皮损,通过活检可以确诊.当口唇和口腔粘膜受累时,应该排除扁平苔藓和粘膜白斑病.
三、治疗
应早期治疗,以防永久性萎缩.必须尽量减少在阳光或紫外线下暴露.外出时应采用防晒措施。
局部涂擦肾上腺皮质激素类软膏或霜剂每日3-4次,常可使小皮损消退；如0.1%或0.5%醋酸去炎松,0.025%或0.2%氟氢松,0.05%丙酮缩氟氢羟龙(flurandrenolide),0.1%戊酸倍他米松或0.05%倍他米松双丙酸盐等.后者可能疗效最好.对顽固性皮损,用丙酮缩氟氢羟龙塑料带封包疗法常可奏效.对于个别顽固斑块,可皮内注射0.1%醋酸炎松混悬液,但常能导致继发性皮肤萎缩.应避免过量使用外用激素.
抗疟药(如羟基氯喹200mg/d),治疗本病非常有效.对耐药病例需要较大剂量(400mg/d)或联合用药(如羟基氯喹200mg/d与阿的平50-100mg/d并用),治疗需数月到数年。
（3）皮肤型红斑狼疮
亚急性皮肤型红斑狼疮提出了一种新的以皮肤症状为主的红斑狼疮特殊亚型，属DLE和SLE的中间型，是相对良性的全身性疾病皮肤损害，主要为丘疹鳞屑型，和环形多环形两种形态，主要分布在光照部位。无开大的毛囊口，不留萎缩疤痕，亦不累及粘膜。数月后完全恢复正常。可伴有全身症状，Raynaud氏现象，发热肌肉痛等，这一点不同于DLE，与SLE相比较，全身症状又属轻微，肾脏绝少受累，无心脏和神经系统症状，因而治疗效果好。
亚急性皮肤型红斑狼疮是一组以环形红斑或丘疹鳞屑性皮疹为特征的红斑狼疮，常伴有轻度或中度全身症状，多见于中青年。
一、临床表现主要有两种皮疹形态。
（一）丘疹鳞屑型
初起为小丘疹渐扩大成斑块，附有少许鳞屑，可呈银屑病样或糠疹样，分布于颧、鼻、耳、胸、背、上臂伸侧、指背等处。
（二）环形红斑型
初起为水肿性丘疹，渐向周围扩大，皮损中央消退，外周为轻度浸润的水肿性红斑，表面平滑或覆有少许鳞屑但无明显毛囊口角栓，常呈环状、多环状或不规则形。愈后不留疤痕，或可有暂时性色素沉着或持久性毛细血管扩张和色素脱失。皮损主要分布于面、耳、上胸背、肩和手背等处。患者常伴有不同程度的全身症状如关节酸痛、低热、乏力、肌痛等。光感也较常见。一般肾脏及中抠神经系统较少受损。
实验室检查可有白细胞及血小板减少，血沉增快，IgG和丙种球蛋白增高，抗核抗体及抗Ro和抗La抗体阳性，少数抗dsDNA及抗Sm抗体阳性，HLA-DR3频率增高。
组织学和免疫病理基本上同盘状红斑狼疮，但真皮表皮连接处Ig和补体C3沉积的阳性率仅占50％左右。
诊断主要根据皮疹的形态和轻至中度的全身症状可以初步诊断。实验室检查有助诊断。丘疹鳞屑型应与银屑病及玫瑰糠疹鉴别，环形红斑应与其他有环形红斑损害的皮肤病鉴别。后者一般无明显的全身症状和缺乏亚急性皮肤型红斑狼疮的实验室异常。
防治基本上同慢性皮肤型和系统性红斑狼疮。
二、实验室检查
1．全血细胞减少，血沉增快，r球蛋白明显升高，白蛋白减少。IgG及IgM升高，有蛋白尿、血尿及管型尿。
2．红斑狼疮细胞：白细胞的核与抗核体及补体相结合的免疫复合体被正常多核细胞所吞食而形成。约有80％活动性SLE患者为阳性，随病性好转，阳性率大降，对本病诊断有一定价值。
3．抗核抗体（ANA）是对各种细胞核成份的总称，用间接免疫荧光法检查，约有90％以上的患者为阳性，其滴度在1：80以上时方有诊断价值。荧光染色的核型一般分为均质型，斑点型，核仁型及周边型。其中周边型主要发生在SLE，故对SLE的早期诊断有意义。
抗DNA抗体：荧光染色法检查，表现为周边型。大致可分为抗双链或天然DNA（简称ds DNA）抗单链或变性DNA（ss DNA），及对ds DNA 和ss DNA 均有反应的抗体三类，其中ds DNA抗体对SLE特异性高。
盐水可提取的核抗原（Extractable nuclear antigen ENA）,为斑点型，包括两种菲组蛋白抗原，一种是非核蛋白的多糖类抗原即Sm抗原，一种是核糖核蛋白即RNP抗原。抗ENA抗体一般是指抗Sm抗体和抗RNP抗体。Sm抗体是SLE 的一种具有高度特异性的标志抗体，约25－30％的患者为阳性。RNP抗体则高度提示为混合结缔组织病（MCTD）。
抗Ro抗体：大约63％SCLE抗Ro抗体阳性，具有环状皮损的SCLE阳性率更高，在诊断SCLE有一定价值。
4．补体：约75－95％的患者血清总补体值下降，C3C4亦下降，特别有C3下降明显。
1． 狼疮带试验（LBT），特异性很高，因其在无皮损的暴光或非暴光的正常皮肤亦可出现阳性，故对确认无皮损的SLE也有价值，并可估计病情的活动及预后。
（4）系统性红斑狼疮
系统性红斑狼疮又叫播散性狼疮
系统性红斑狼疮(SLE)为病因不明的慢性炎症性结缔组织疾病,可以累及关节,肾脏,浆膜表面和血管壁.主要发生于青年女性,但也可以累及儿童.
SLE患者中90%为女性.由于对轻型SLE认识水平的提高,导致了世界范围内报告的病例数增加.在某些国家,SLE患病率与类风湿关节炎相近.大多数病例血清含有抗核抗体(ANA),包括抗DNA抗体.
一、病理学,症状和体征
临床表现因病变程度和分布而不同.SLE可以突然发病,类似急性感染；或者偶有发热和不适,隐匿发展数月乃至数年.血管性头痛,癫痫或精神病也可以是首发症状.任一器官系统均可累及.大约90%病人主诉有从间歇性关节痛到多关节炎等不同程度的关节症状；有的病人甚至在其他症状出现之前数年即有这种主诉.久病者可出现掌指关节滑囊附着性侵蚀和继发性关节畸形,但X线检查无侵蚀性改变(Jaccoud关节炎).然而,多数狼疮引起的关节炎无破坏性,致畸性.
特征性的颊部蝶形红斑是可能发生的多种皮肤损害之一；其他皮疹包括上述DLE那样的盘状损害(见盘状红斑狼疮),面部,颈部暴露区域,上胸部和肘部等处有坚硬的红斑样或斑丘疹样损害.尽管粘膜经常出现溃疡,(特别是硬腭软腭交界附近的硬腭中央部位,颊,龈粘膜及鼻中隔前部)但皮肤却很少起疱和发生溃疡.活动期SLE常常发生广泛脱发.有时手掌侧方出现斑纹状红斑一直延伸到手指,甲周红斑水肿及手指掌侧面红紫色斑状皮损.紫瘢可继发于血小板减少或坏死性血管炎.40%病人有光敏.
渗出性或非渗出性复发性胸膜炎常见.虽然常常可以发生轻度肺功能异常,但狼疮性肺炎少见.致命的肺出血很少发生.心包炎经常出现.其他见于少数病人的更为危险的并发症,包括冠状动脉血管炎,纤维性心肌炎和Libman-Sacks病变。
常有全身淋巴结肿大,尤其是儿童,青年和黑人.10%病人脾肿大.组织学上表现为脾动脉周围纤维化("洋葱皮样"损害).
中枢神经系统受累时可引起头痛,性格改变,脑卒中,癫痫,精神病以及器质性脑综合征.脑或肺动脉血栓形成或栓塞虽然少见,但目前已知其发生与抗心磷脂抗体有关.
肾脏损害可以是良性的和无症状的,或为进展性和致命性的.最常见的表现为蛋白尿.肾损害的病理组织学检查可见多种类型,从通常为良性的局灶性肾小球炎到弥漫性膜增殖性肾小球炎均可见到.由于已能越来越多地发现轻微病人,临**严重肾病的发生率已经下降.
急性狼疮白细胞吞噬综合征是一种少见的SLE类型,病人表现为发热,恶性全血细胞减少,这一类型在SLE发病率较高的亚洲人群尤其是中国人中已有报道.骨髓检查示反应性组织细胞增生,组织细胞吞噬造血细胞(反应性造血细胞吞噬综合征).无感染的证据存在.病人对皮质激素反应好且快.
二、实验室检查
SLE筛选性试验为抗核抗体(ANA)荧光试验,98%以上SLE病人ANA试验阳性(效价升高).ANA试验阳性应进一步检查更加特异性的抗DNA抗体(酶联免疫吸附法或敏感性稍低的短膜虫属玻片法).高滴度抗DNA抗体对SLE有高度特异性.
其他多种抗核抗体和抗细胞浆抗体［如Ro(SSA),La(SSB),Sm,RNP,Jo-1等］,对SLE或其他结缔组织疾病也有诊断价值.由于Ro主要存在于细胞浆内,所以在个别ANA阴性SLE病人体内可发现抗Ro 抗体.该抗体是新生儿狼疮和先天性心脏传导阻滞的主要抗体.而抗-Sm则对SLE有高度特异性,但与抗ds-DNA一样,敏感性较低.
5%-10%SLE病人梅毒血清试验呈假阳性,可能与狼疮抗凝物质有关.后者表现为部分促凝血酶原激酶时间延长.这两种检查用于测定抗磷脂抗体,如抗心磷脂抗体.这些抗体使病人容易发生血栓形成,流产和血小板减少.它可用酶联免疫吸附试验(ELISA)直接测定.
活动期病人血清补体含量常降低,合并活动期肾炎的病人血清补体含量(不是必然)最低.虽然血沉变快甚至＞100mm/h,但C反应蛋白含量显著降低.病情活动期间,血沉几乎无例外地都要变快.血细胞减少是活动期SLE的规律性改变,尤其是淋巴细胞减少.也可发生溶血性贫血.自身免疫性血小板减少可能是严重和致命的.SLE的此类表现常与特发性血小板减少难以鉴别.
肾脏病变可随时发生,即使没有SLE的其他表现.高滴度或不断升高的抗DNA抗体水平可能预示狼疮性肾炎正日趋严重.肾组织活检在诊断中一般并非必要,但有助于评估肾脏疾病的发展,预后和指导治疗(如,急性炎症反应或炎症后疤痕形成).尿液分析可多次正常,即使是活检证实有早期肾损害也是如此；因此在监护病情已显著减轻的患者时,仍应该定期重复检查尿液.尿内红细胞及颗粒管型表明肾炎正处于活动期.
三、诊断
当病人(特别是青年女性)出现发热性疾病,并伴有皮肤红斑,多关节炎,肾脏疾病的症状,间歇性胸膜炎性疼痛,白细胞减少,高球蛋白血症并有抗DNA抗体等,SLE容易诊断.SLE在早期很难同其他结缔组织疾病区别,例如若以关节症状为主要表现,则容易与类风湿性关节炎混淆.混合结缔组织病为有SLE临床特征并与进行性系统性硬化症和多肌炎/皮肌炎等互相重叠的综合征.
在诊断之前需要进行仔细评估和长期观察.对有盘状皮损病人必须区别DLE和SLE.某些药物如肼苯哒嗪,普鲁卡因酰胺和β阻断剂等,能造成ANA试验阳性,偶尔还能引起与抗组蛋白抗体相关的狼疮综合征.如果立即停药,上述现象可很快消退.美国风湿病学院提出了SLE的分类(非诊断)标准。
四、预后
疾病越重,药物诱发并发症导致的医源性疾病发生的危险性越大,后者增加病人的痛苦及死亡率.如免疫抑制剂引起的感染和慢性皮质激素引起的冠状动脉疾病.SLE多数发病缓慢并反复发作,常常有很长时间(数年)的缓解期.近20年来,本病预后已有明显改善.只要控制了初发急性期,远期预后较好.绝经期以后复发少见.虽然晚期复发较难诊断,在多数发达国家的10年存活率已达95%.预后明显改善这一事实表明,早期诊断SLE是极为重要的.然而有时其表现可以是急性和灾难性的(如脑血栓形成或晚期流产).
五、治疗
特发性SLE的处理取决于受累部位和病情严重程度.为了简化治疗必须将SLE分成轻型(发热,关节炎,胸膜炎,心包炎,头痛,皮疹)和重型(危急生命者,如溶血性贫血,血小板减少性紫癜,胸膜和心包严重受累,明显的肾脏损伤,肢端或胃肠道急性血管炎或各种各样的中枢神经受累).病程的发展很难预料.
轻型或缓解期患者几乎不需要治疗.关节疼痛一般可用非类固醇抗炎药加以控制.阿司匹林有效,特别是对抗磷脂抗体伴血栓形成倾向者,但大剂量对SLE病人肝脏有毒性作用.抗疟药也有效,特别是对关节与皮肤症状明显的患者用药方法各异,建议每日给予羟基氯喹200mg,每日1次或2次.其他适用药物有氯喹250mg/d或阿的平50-100mg/d.上述药物有时可联合使用.尽管药物剂量不大,还应建议病人每隔6个月作一次眼科检查,要特别注意这一点.最近资料表明,羟基氯喹视网膜毒性较小.脱氢表雄酮(DHEA)50-200mg/d可减少其他药物的使用量,尤其是皮质类固醇.大剂量DHEA较难耐受其雄性激素作用,且作用不比小剂量强.
严重病例需立即应用肾上腺皮质激素治疗.现在提倡联合应用强的松和免疫抑制剂治疗活动性,严重中枢狼疮或活动性可逆性狼疮肾炎.强的松治疗各种特殊表现的始用剂量如下：溶血性贫血,60mg/d；血小板减少性紫癜,40-60mg/d(用药4-6周血小板可能尚未升高)；严重的多浆膜炎,20-60mg/d,数日内开始见效；肾损伤,40-60mg/d,与免疫抑制剂合用,用药4-12周病情一般不会改善,可能直到开始减少激素用量后才明显改善.最常用硫唑嘌呤每日2.5mg/kg或环磷酰胺每日2.5mg/kg,是治疗狼疮性肾炎常用的免疫抑制剂.但目前倾向于间歇性应用免疫抑制剂,如环磷酰胺500mg静脉注射,与美司那(mesna)合用以保护**.只要血球计数结果没有停药的指征即可重复使用，疗程6-12个月.
急性血管炎和严重的中枢神经系统狼疮的治疗方法,与上述治疗肾损伤的方法相同.脑,肺或胎盘血管的血栓或栓塞需要短期肝素治疗和长期的华法林治疗.治疗中枢神经系统狼疮,开始可缓慢(1小时)静脉滴注甲基强的松龙1000mg,连续滴注3天,同时静脉注射环磷酰胺。
（5）免疫抑制治疗
对轻型或重型慢性疾病应用最小剂量的肾上腺皮质激素或其他药物(如抗疟药,小剂量免疫抑制剂),以控制组织炎症.激素剂量的确定方法通常是每隔一定时间减少10%剂量(根据临床改善的快慢),即可找到一个最小需要量.例如,若发热和关节炎为初期活动性表现,可每周减少一次剂量；如果有血小板减少或肾脏疾病(治疗初期改善较慢),则每2-4周减一次剂量.反跳和复发易于发生在最近有恶化的系统.根据症状,体征减轻和实验室检查结果改善的情况确定治疗效果.经过治疗后,下降的血清补体可以恢复到正常,抗DNA抗体滴度也可恢复到正常.在决定治疗时,临床表现比血清学表现更为重要.强的松用量小于每日15mg时,可改为隔日一次逐渐减量.大多数SLE病人最终能完全停用强的松.长期需大剂量皮质类固醇的治疗常常会让人们考虑是否能用口服免疫抑制剂来代替它们发挥作用.
（6）狼疮的普通内科处理措施
并发感染往往会使病情复杂化,并且容易被误认为是SLE本身的表现,所以必须彻底进行治疗.除给予免疫抑制药物外,还必须应用治疗心力衰竭和肾功能不全的常用措施.ACE抑制剂对治疗充血性心力衰竭和蛋白尿同时有效.在接受外科处理和妊娠时,严密的临床监护十分必要,如果心,肾功能能够耐受,SLE病人妊娠并非禁忌.然而,常会发生自然流产和产后病情突然加剧.如果产褥期提高警惕,后者通常容易得到控制.用磺胺,复方新诺明及青霉素治疗后,出现过敏性皮疹比较常见.口服避孕药偶能致病情复发和血栓形成,但很少见.长期抗凝治疗对抗磷脂抗体伴反复血栓形成者非常重要.抗磷脂抗体阳性者可引起早期或晚期流产(因胎盘血栓形成和缺血),采用激素(强的松≤30mg/d)或用小剂量阿司匹林或肝素抗凝治疗可获得成功.目前资料证明在3-6个月和6-9个月里每日皮下注射肝素伴或不伴小分子阿司匹林是很成功的预防措施.认识到妊娠的高风险,故而围产期须格外注意,必要时可选择性行剖腹产术.
近20年来,在SLE治疗上最大的变化,是真正认识到了就大多数病人而言,不依靠大剂量肾上腺皮质激素,SLE也是可以控制的。
一、日光反应
虽然太阳发射大范围的紫外线(UV),电磁射线(即UVA320-400nm；UVB280-320nm；UVC10-280nm),只有UVA和UVB可到达地球表面,其特性和光照量随季节和大气情况改变而有很大差异.皮肤对日光的曝晒与多种因素有关,如衣着,生活方式,职业和地理因素,例如经度和纬度.
引起晒伤的射线(＜320nm＝可被玻璃(窗)滤掉,大部分能被烟雾挡住.大量能产生晒伤的射线可穿过薄云,雾或30cm的清水,许多人没有意识到这一点而引起严重反应.雪,沙和晴空因反射日光而增强曝晒.人造氯氟化碳(如在制冷剂和烟雾剂中所含有的)可使同温层中能滤除短波紫外线的臭氧减少,由于臭氧的减少,无意中就增加了UVA和UVB的曝晒.
用人工光源的UVA灯比UVB灯更能使皮肤晒黑,但某些长期的毒性作用有待观察,甚至仅含UVA的光源同样对皮肤有不利的影响.
曝晒日光后,皮肤变厚,黑素细胞产生黑色素增加以提供对日光的进一步照射的自然保护.而且,曝晒可导致表皮内朗格汉斯细胞功能的改变(它具有免疫方面的重要性).
人类对日光的反应差异很大,白化病者的皮肤因为黑色素代谢有缺陷,所以不会发生色素沉着；白癜风区域因为缺乏黑素细胞也不会发生色素沉着.黑人和其他非白种人曝晒阳光比白种人敏感性低,但也不能免除对阳光的反应,长期暴露于日光下也能引起晒伤.白肤金发或红发的人对日光特别敏感.许多浅色头发的人因黑色素沉着不均匀而造成雀斑.
二、晒伤
晒伤是因皮肤过度暴露于UVB射线(280-320nm)所致.症状和体征出现于1-24小时内,除严重反应外,72小时内达高峰.皮肤变化从轻度红斑伴短暂鳞屑形成至疼痛,水肿,皮肤触痛和大泡.累及下肢,尤其是胫前,特别令人烦恼,且常不易痊愈.如身体表面有大面积的晒伤,则有与热灼伤相似的全身症状(发热,寒战,虚弱,休克),这些可能是由于白介素-1释放所致.
最常见的晚期并发症是继发感染,斑状色素沉着和痱子样皮疹。鳞屑剥落后一至数周内皮肤更易受日光的损害.
三、预防
简单的措施即能预防大多数患者的严重晒伤.初次暴露于夏季中午晴空日光下的时间不应超过30分钟,即使是皮肤浅黑的人也是如此.温带地区上午10点以前,下午3点以后引起晒伤的波长射线通常都被滤掉.大雾不能减少危险,高海拔危险性则增加.
5%氨基苯甲酸(PABA)或其他酯类和酒精配制成的凝胶或霜剂可防止晒伤.此药需30分钟才能与皮肤牢固地结合,故应在日光曝晒前30-60分钟使用,以免因出汗或游泳而降低其效用.PABA很少引起过敏性或光敏性接触性皮炎.对那些不能耐受氨基苯甲酸或其酯类的人,可应用邻氨基苯甲酸,水杨酸盐,桂皮酸盐或二苯甲酮遮光剂.虽后者对遮除UVA更有效,但应用既含PA-BA酯又含二苯甲酮的透明遮光剂效果更高.在美国,食物和药品管理局(联邦卫生署)用数字把防晒剂列成等级,防晒因子(SPF)越高防护性越强,通常推荐SPF≥15为防晒剂,然而上述这些制剂对于那些对光敏药物有反应的患者效果甚差.遮光剂已被推荐防止UVA对皮肤的作用.不透明的含氧化锌或二氧化钛的制剂能物理性地阻止射线接触皮肤,若加添着色剂如铁盐在美容上更易被人接受.
四、治疗
在急性晒伤消退之前应避免日光进一步曝晒.局部应用皮质类固醇激素在缓解晒伤症状上并不比自来水冷敷更有效.应避免使用含有局部麻醉剂(如苯唑卡因)和其他易致敏的软膏或洗剂,因为有产生过敏性接触性皮炎的危险。
广泛的严重性晒伤早期系统性使用皮质类固醇激素(如强的松20-30mg口服,每日2次,共4天,对成人或青少年均可)可以减轻不适,但这种用法尚有争议.
五、光敏感性及保护
在红斑狼疮患者中有40%的人对阳光过敏，不能晒太阳。因为被强烈阳光暴晒后，患者的面部或手及其他暴露部位可出现红斑，而原有红斑皮损的患者暴晒后则使皮损加重，严重者会引起疾病的复发。 为什么红斑狼疮患者会对阳光过敏呢？这是因为在阳光里含有一种波长为290-320纳米的紫外线的缘故。一种理论认为：在正常情况下，人皮肤的双链DNA不具有免疫原性，被紫外线照射后使正常的DNA变性而形成一种抗原性较强的胸腺嘧啶二聚体，并且使皮肤的角质细胞产生的介素引起皮肤的自身免疫反应，而出现高出或不高出皮肤表面的红斑，这就引起了疾病的活动。
还有一种理论认为：紫外线先使皮肤细胞受损，抗核因子得以进入细胞内，与细胞核发生作用而产生皮肤损害。寒冷、强烈阳光照射也可诱发或加重本病，有些局限性盘状红斑狼疮暴晒后可演变为系统性红斑狼疮。 红斑狼疮患者，应避免在户外的阳光直晒下活动。如必须在阳光下活动时，一定要戴上遮阳帽或打遮阳伞，穿长袖上衣和长裤，以免被阳光中的紫外线照射皮肤，加重病情或使疾病复发。
在日光照射部位几分钟内发生日光性荨麻疹,如果大面积皮肤区域暴露较长的间歇,可以发生晕厥,头晕,喘息及其他全身症状.根据紫外线作用光谱和被动转移和逆向被动转移试验日光性荨麻疹可分类为6种类型.日光性荨麻疹的治疗是困难的,可用包括H1 受体阻制剂,抗疟药,局部遮光剂和补骨脂紫外线照射(PUVA).
许多因素(多数不明)可归因于光敏感性,除非原因明显,每一个具有明显的光敏性的病人必须排除系统性或皮肤型红斑狼疮.着色性干皮病和某些卟啉病也可导致光敏感.最常见类型的卟啉病为迟发性皮肤卟啉病,可散发于成人和常染色体显性遗传(参见第14节).这种卟啉病是由于尿卟啉原脱羧酶缺乏,其特征为在手背和前臂伸侧皮肤脆性增加和出现粟丘疹.常见面部色素沉着和多毛症.
服用各种药物(如磺胺,四环素,噻嗪类,灰黄霉素,补骨脂)能造成光敏感,虽然不常见,但可发生.外用或接触各种物质,包括科隆香水和含薄荷的香水,磺胺,煤焦油,含卤化水杨酰苯胺的肥皂和某些植物(如牧草,欧芹),也能产生光敏感.
多形性日光疹是对光的不寻常反应,尚未证实与全身性疾病或药物有关.皮疹出现在日光照射部位,常在曝晒后2-5天发生.损害可为丘疹或斑块,皮炎,荨麻疹或多形性红斑样.本病常见于生活在北方地区初次暴露于春季或夏季日光下的人,而少见于常年都接受阳光照射的人.用直接免疫荧光法检查取自病损和外观正常皮肤活组织的结果为阴性.在排除其他疾病后方可诊断,有时需用人工或自然光使损害再发(当病人没有应用任何药物时)帮助诊断.
六、预防和治疗
病人应避免日光,在户外时应穿保护性衣着(如帽子,长袖衬衫),防晒剂(见上文晒伤)有时有帮助,但不能代替避免阳光.
如有可能直接针对其原因予以治疗.多形性日光疹表现为丘疹,斑块或皮炎,局部外用皮质类固醇激素可以有效,羟氯喹有时可能有帮助,特别是治疗斑块型的患者.由于此药有潜在的眼毒性,故应由眼科医生检查病人,主要是检查视野.在多形性日光疹或在皮肤型红斑狼疮,长期服用(2-4个月)羟氯喹200-400mg/d常可减轻或抑制光敏感,如果治疗需要可以试用,防晒剂无效者可用此法.矛盾的是,某些多形性日光疹患者如果在日晒前用小剂量的PUVA几个疗程,也可起到预防作用,但不宜用于红斑狼疮的患者.
七、小结
有狼疮的人们应该认识到太阳“是他们的敌人”因此，要一定做好相应的防晒措施，避免受到损害。