一、肺癌晚期大咯血
【康复指导】
用药指导：
1．根据咯血情况，医护人员随时观察病情变化，输液工具尽量使用静脉留置针，保证输液通道顺畅，为补充血容量和随时抢救用药做好准备。
2．如精神紧张、烦躁不安，咳嗽，可肌注镇静剂地西泮5～10mg。减少咳嗽，以免加重咯血。为了密切观察病情，需要使用心电监护仪，随时观察生命体征（心率、血压、血氧、呼吸）的变化。
饮食指导：
1．如大量咯血（1次咯血量大于100mL或24h咯血量大于600mL）要禁食、禁水。
2．小量咯血（24h咯血量小于100mL）宜进少量温、凉流质饮食，因过冷过热食物均易诱发或加重咯血。多饮水、多食含纤维素食物（谷物类、蔬菜），以保持大便通畅，避免排便时腹压增加而引起再度咯血。
心理护理：
1．避免精神紧张，积极配合医护人员抢救工作。
2．及时清理咯出的血块，漱口，擦净血迹，有助于稳定情绪，增加安全感。
3．要建立积极的情绪，面对人生，不怕挫折。锻炼坚强的意志，这是一个难治的疾病，治疗过程绝非一帆风顺，遇到一些困难，忍受一些痛苦，都是在所难免。坚持就会胜利，坚持就是生命，这是战胜疾病的重要精神支柱。
皮肤护理：
咯血后为患者擦净血迹，及时清理咯出的血块及污染的衣物、被褥等。保持皮肤清洁干燥。
休息与运动指导：
小量咯血者以静卧休息为主，大量咯血者应绝对卧床休息，尽量避免搬运患者，保持安静，避免不必要的交谈，减少翻动。
【出院指导】
1．告知患者及家属结账方法及时间，注意事项，复印病历时间、方法，开具诊断书方法。
2．定期复查。出院1个月后复查，以后根据情况每3个月或6个月复查，如有病情变化及时随诊。
3．不吸烟，不酗酒，食用温度适宜的食物和水，避免过烫、过硬及辛辣等刺激性食物。保持口腔清洁，早、晚、用餐前后、睡前漱口。
4．防止便秘，保持大便通畅，避免体力劳动，注意预防伤风感冒，勿受凉。
二、肝性脑病
【流行病学】
肝性脑病是由于严重肝病或各种门—体分流引起的，以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调综合征。该综合征有潜在的可逆性，以意识障碍、行为失常、昏迷为主要表现。
【病因及发病机制】
1．病因。各型肝硬化，特别是肝炎后肝硬化是引起肝性脑病最常见的原因。重症肝炎、爆发性肝功能衰竭、原发性肝癌、严重胆道感染及妊娠期急性脂肪肝等肝病亦可导致肝性脑病。
2．诱因。肝性脑病特别是门—体分流性脑病常有明显的诱因，常见的有上消化道出血、高蛋白饮食、大量排钾利尿和放腹水、催眠镇静药和麻醉药、便秘、感染、尿毒症、低血糖、外科手术等。
3．发病机制。肝性脑病的发病机制至今尚未完全明确。一般认为本病产生的病理生理基础是在肝功能衰竭和存在门—体静脉分流时，来自肠道的、正常情况下能被肝脏有效代谢的毒性产物，未被肝解毒和清除便进入体循环，透过血脑屏障而至脑部，导致大脑功能紊乱。
（1）神经毒素。氨是促发肝性脑病最主要的神经毒素，氨代谢紊乱引起氨中毒是肝性脑病，特别是门-体分流性脑病的重要发病机制。
（2）神经递质的变化。复合体中任何一个受体被激活均可促使氯离子内流而使神经传导被抑制。当假性神经递质被脑细胞摄取而取代正常递质时，神经传导发生障碍，兴奋冲动不能正常地传至大脑皮质而产生异常抑制，出现意识障碍或昏迷。
【专科检查】
1．实验室检查。血氨。
2．影像学检查。CT、核磁共振。
3．其他检查。心理智能测验、脑电图。
【康复指导】
用药指导：
长期服用新霉素的患者中少数可出现听力或肾损害，故服用新霉素不宜超过1个月，用药期间应监测听力和肾功能。乳果糖宜在肠内产气较多，可引起膨胀、腹绞痛、恶心、呕吐及电解质紊乱等，服用时应从小剂量开始。应用谷氨酸钾和谷氨酸钠时，谷氨酸钾、钠比例应根据血清钾、钠浓度和病情而定。患者尿少时少用钾剂，明显腹水和水肿时慎用钠剂。谷氨酸盐为碱性，使用前可先注射3～5g维生素C，碱血症者不宜使用。大量输注葡萄糖的过程中，必须警惕低钾血症、心力衰竭。
饮食指导：
1．告知患者及家属出现肝性脑病后应禁食蛋白质饮食，如奶、肉、蛋、豆类及豆制品等。予足够的糖类补充能量，并配合以高热量，高维生素的饮食。
2．患者神志清醒后，可从少量蛋白质开始进食，以植物蛋白为主。
3．应进食以糖类为主的食物，如蜂蜜、葡萄糖，既可以减少组织蛋白质分解产生氨，又可以促进氨与谷氨酸结合形成谷氨酰胺而减低血氨。
4．昏迷者可用鼻胃管供食，鼻饲液最好用25%的蔗糖或葡萄糖液，或静脉滴注10%葡萄糖溶液。长期输液者可经深静脉或锁骨下插管给予营养支持。避免快速输入大量葡萄糖液，防止产生低钾血症、心力衰竭和脑水肿。
5．脂肪每日供给50g左右，不宜过高，以免延缓胃的排空，增加肝脏的负担。
6．无腹水者每日摄入钠量3～5g。显著腹水者，钠量应限制在0.25g/d。入液量一般为前1d的尿量加1000mL，防止血钠过低，血液稀释。
7．低钾血症时，要补充含钾多的食物，如浓果汁、香蕉、香菇、黑木耳等；高血钾时，避免食用含钾多的食物。
8．饮食应选用柔软的食物纤维，以利通便。因便秘可促进细菌分解产氨，使血氨浓度增高，因此保持粪便通畅可减少肠道毒素的吸收。
9．伴有肝硬化食管胃底静脉曲张的患者，避免刺激性、坚硬、粗糙食物，不宜食用多纤维、油炸、油腻食物。应摄入丰富的维生素，但不宜用维生素B6，因其可使多巴在周围神经处转为多巴胺，影响多巴进入脑组织，减少中枢神经系统的正确传导递质。
心理护理：
患者因病情严重、病程长、久治不愈、医疗费较高等原因，常出现烦躁、焦虑、悲观等情绪，甚至不配合。因此要针对患者的不同心理问题，鼓励患者表达自身感受，教会其自我放松的方法，鼓励家属和朋友给予患者关心和支持。
皮肤护理：
保持皮肤清洁，勤换衣服。因胆盐沉积刺激皮肤末梢引起皮肤瘙痒，应给予温水擦拭皮肤，局部涂止痒剂以减轻瘙痒。及时修剪指甲，避免造成皮肤破损。卧床患者协助翻身，避免局部皮肤长期受压引起压力性皮肤损伤。
休息与运动指导：
患者神志障碍时，要绝对卧床休息，保持床单整洁，定时翻身，预防压力性皮肤损伤。病情稳定可以适当活动，要有人陪伴，预防跌倒发生。
【出院指导】
1．告知患者及家属结账方法及时间，注意事项，复印病历时间、方法，开具诊断书方法。
2．疾病知识指导。向患者和家属介绍肝脏疾病和肝性脑病的有关知识，指导其认识肝性脑病的各种诱发因素，要求患者自觉避免诱发因素，如戒烟酒，避免各种感染等。
3．饮食和生活指导。嘱患者养成良好的生活习惯，保持粪便通畅。患者抵抗力低下时，应注意避免感染。保持床单的清洁干燥，保证患者的个人卫生，减少与外界的接触。平时注意保暖，防止感冒。患者由于长期肝脏受损，肝功能减退及营养摄入不足，导致体质下降，不能从事重体力劳动或长时间的活动。也有肝性脑病患者在昏迷前期的躁狂后出现身体疲乏，此时患者应卧床休息，有专人陪护。在患者进食、如厕时保证其安全。使患者了解减少饮食中蛋白质的重要性，从而能自觉遵守。进食蛋白质饮食以植物蛋白为主，如豆腐；减少动物蛋白质的摄入，如肉类。如为静脉曲张的患者，应注意进软食，不可进粗糙坚硬食物，以免造成消化道出血。
4．用药指导。指导患者严格按医嘱规定的剂量、用法服药。了解药物的主要不良反应，避免有损肝脏的药物。定期随访。
5．指导家属给予患者精神支持和生活照顾，帮助患者树立战胜疾病的信心，使患者家属了解肝性脑病的早期征象，指导家属学会观察患者的思维、性格行为及睡眠等方面的改变，以便及时发现病情变化，及早治疗。
（苏娟）