第一节 创伤疤痕机理与治疗
皮肤受损而自行愈合后，往往会形成疤痕。内部器官如经历手术等，也会在愈合时形成疤痕。疤痕的病理变化有局部与全身两方面。局部的病理变化过程，除了创伤直接造成的组织破坏和功能障碍，主要是创伤性炎症、细胞增生和组织修复过程。伤后的全身性反应则是机体对各种刺激因素的防御、代偿或应激效应，为维持自身稳定所需要。一般而言，较轻的创伤如小范围的浅部软组织挫伤或切割伤，全身性反应轻微；轻重的创伤则有明显的全身性反应，而且因此容易引起并发症。
（1）创伤皮肤炎症
组织受伤后，局部有出血、血凝块、失活的细胞等，其周围未损伤的部分可发生炎症。炎症起始于微血管的反应，先可发生短暂的收缩，继而发生扩张和充血；同时血管通透性增高，水分、电解质和血浆蛋白可掺入组织间隙。而且白细胞（中性粒细胞、单核细胞等）可从内皮细胞间进入组织间隙和裂隙内。如果创伤外加细菌沾染和异物进入，炎症反应就较迅速、剧烈。
创伤性炎症的发生机理是复杂的，至今尚在研究中，但已知有许多介质参与炎症反应。伤后血液中的激肽、补体和凝血因子等发生变化，可产生缓激肽、补体碎片（C3a、C5a）、纤维蛋白降解物（FDP）等。组织细胞可释出血管活性胺（组胺、5-羟色胺）、前列腺素（PG）、血栓质（TX）、白三烯（LT）、血小板活化因子（PAF）、肿瘤坏死因子（TNF）、白介素（IL）等，以及氧自由基、蛋白酶等。炎症介质的释出还可互相关连，结果导致上述的急性炎症组织改变。
创伤性炎症有利于创伤修复。如渗入伤口间隙内的纤维蛋白原变为纤维蛋白，可充填裂隙和作为细胞增生的网架；又如中性细胞能对抗侵入伤口的细菌，单核细胞变为巨噬细胞有清除颗粒、加强免疫监视等作用。损伤后炎症反应抑制（如受休克或大量肾上腺皮质激素的影响），会延迟愈合时间。但炎症反应强烈或广泛时不利于创伤治愈。如伤后肿胀使局部组织内张力过高，可引起血循环障碍；渗出过多可使血容易减少。在这些情况下应即作相应的处理。
如果不并发感染、异物存留，伤后炎症可在3～5日趋向消退。
（2）疤痕形成原因
1.体温反应 伤后常有发热，为一部分炎症介质（如TNF、IL等）作用于体温中枢的效应。并发感染时体温明显增高；并发深度休克时体温反应受抑制。体温中枢受累严重可发生高热或体温过低。
2.神经内分泌系统的变化 由于疼痛、精神紧张、失血、失液等，下丘脑-垂体轴和交感神经-肾上腺髓质轴可出现应激效应。前者的促肾上腺皮质激素（ACTH）、抗利尿激素（ADH）、生长激素（GH）等释出增多；交感神经和肾上腺髓质释出儿花样本分胺增多。此外，如果血容量减少，肾素-血管加压素-本钱固酮的释出增多。胰高糖素、甲状腺素等也可能在伤后增加。
以上变化对较重的伤员有重要的意义。因为。就维持生命的首要条件而言，机体必须有足够的有效循环血量（在短时羊内血容量比血成分更为必要），对生命器官进行灌流供氧。肾上腺素、去甲基肾上腺素等释出增多，心率加快和心肌收缩增强，外周和多数内脏的血管收缩，但心、脑和肺一般仍保持血液灌流，血压可保持或接近正常。同时儿花样本分胺可使肾血管收缩和灌流量降低，ADH可使肾小管回收水分增多，故尿量减少；醛固酮可使肾保钠排钾，对维持血容量能起有利作用。当然，伤后机体维持有效循环的代偿能力是有限的。如果创作严重或失血过多、且急救不及时，就会出现休克和其他器官衰竭。
3.代谢变化 伤后机体的静息能量消耗增加，尤其在重伤以后，糖原分解、蛋白质和脂肪的分解都加速，与儿花样本分胺、皮腩激素、胰高糖素、TNF、IL等释出增多相关。分解代谢亢进一方面可以提供能量，提供氨基酸重新组成修复创作所需的蛋白质；另一方面可导致细胞群减缩、体重减低、肌无力、免疫力降低等，显然不利于机体。为此，需要适宜的营养支持。
伤后全身性反应可随着炎症急性期出现和消退，其中分解代谢增高的时间稍久，继而有合成代谢加速，利于创伤修复。
（3）皮肤创伤的修复
基本方式是由伤后增生的细胞和细胞间质，充填、连接或代替缺损的组织。现代外科已能用异体的组织（皮肤、骨等）或人造材料辅助修复某些创伤，但自身的组织修复功能仍是创伤治愈的基础。
理想的创伤修复，是组织缺损完全由原来性质的细胞来修复，恢复原有的结构和功能。然而，人体各种组织细胞固有的增生能力有所不同，如表皮、粘膜、血管，内膜等的细胞增生能力强，而心肌，骨骼肌等的增生能力弱。因此，各种组织创伤后修复情况不一。若某种组织创伤不能靠原来性质的细胞修复，则由其他性质的细胞（常是成纤维细胞）增生来代替。其形态和功能虽不能完全复原，但仍能修复创伤（纤维组织-疤痕愈合），有利于内环境稳定。
1.组织修复过程 可分三个阶段：
(1)纤维蛋白充填：受伤后伤口和组织隙先为血凝块所充填，继而发生炎症时继续有纤维蛋白附加其间。其功用首先是止血和封闭创面，可减轻损伤。
(2)细胞增生：创伤性炎症出现不久，即可有新生的细胞在局部出现。例如：一般的皮肤切割伤，伤后6小时左右，伤口边缘可出现成纤维细胞；约24～48小时有血管等共同构成肉芽组织，可充填组织裂隙。而原有的血凝块、坏死组织等，可被酶分解、巨噬细胞吞噬、吸收或从伤口排出。成纤维细胞能合成前胶原和氨基多糖，肉芽组织内的胶原纤维逐渐增多，其硬度与张力强度随之增加。肉芽组织终于变为纤维组织（疤痕组织），架接于断裂的组织之间。同时，还有上皮细胞从创缘向内增生，肌成纤维细胞可使创缘周径收缩（伤口收缩）。于是伤口趋向愈合。除了成纤维细胞、内皮细胞和上皮细胞的增生，伤后不有成软骨细胞、成骨细胞、间叶细胞等增生。
细胞增生伴有细胞间的基质沉积。后者的主要成分是各种胶原和氨基多糖，对组织修复也具有重要意义。伤后新产生的胶原大部分来自成纤维细胞，增生的上皮细胞、内皮细胞、成骨细胞等也可产生胶原。胶原能使新的组织具有张力强和韧性。氨基多糖类如透明质酸、软骨素、皮肤素等，由各种细胞产生，在胶原纤维间和细胞间可起接续作用。
(3)组织塑形：经过细胞增生和基质沉积，伤处组织可以初步修复。然而所形成的新组织如纤维（疤痕）组织、骨痂等，在数量和质量方面并不一定都适宜于生理功能需要。例如疤痕内含胶原过多，可使疤痕过硬，不利于修复处的活动。随着机体状态好转和活动恢复，新生的组织可以变化调整。如疤痕内的胶原和其他基质有一部分被转化吸收，使疤痕软化又仍保持张力强度。又如骨痂，可以在运动应力作用下，一部分被吸收，而瓣骨的坚强性并不减弱或更增加。
以上细胞增生和组织塑形的过程中，有巨噬细胞和多种介质参与。巨噬细胞能释出多种因子（如纤维组织生长因子、上皮生长因子、转化生长因子等）促进细胞增生，而且能释出酶类影响基质的增减。血小板、淋巴细胞等其他细胞也释出各种因子参与组织修复过程。
在局部代谢方面，组织修复前期以合成代谢为主，为新生的细胞和基质较快增加提供物质；至塑形期有一部分分解代谢加速，使一部分基质减少。无论合成和分解均有酶类的催化作用。例如：胶原的合成需要羟化酶、转肽酶等参与，胶原的分解则有胶原酶参与。可见酶类在创伤修复中起着重要作用。
2.不利于创伤修复的因素 凡有抑制创伤性炎症、破坏或抑制细胞增生和基质沉积的因素，都将阻碍创伤修复使伤口不能及时愈合。
（1）感染：是破坏组织修复的最常见原因。金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、大肠杆菌、绿脓杆菌等致病菌，都可损害细胞和基质，使局部成为化家性病性。
（2）异物存留或失活组织过多：伤处组织裂隙被此类物质充填，阻隔新生的细胞和基质连接，成为组织修复的不利因不素。
（3）血流循环障碍：较重的休克使组织（包括伤处组织）处于低灌流，各种细胞受到不同程度损害，伤后组织修复势将延迟。伤口包扎或缝合过紧，使局部缺血。止血带使用时间过久，也可使用时间过久，也可使远侧组织缺血难以恢复。伤前原有闭塞性脉管病、静脉曲张或淋巴管性水肿的肢体，伤后组织修复迟缓。
（4）局部制动不够：因组织修复需要局部稳定，否则新生的组织受到继续损伤。
（5）全身性因素：
营养不良，如蛋白、维生素C、铁、铜、锌等微量元素的缺少，使细胞增生和基质形成缓慢或质量欠佳。
使用皮质激素、消炎痛、细胞毒药物、放射线等，创伤性炎症和细胞增生可受抑制。免疫功能低下的疾病，如糖尿病、肝硬变、尿毒症、白血病或艾滋病等，使中性粒细胞、单核-巨噬细胞、淋巴细胞的功能降低，影响组织修复过程。
临**处理创伤时，必须重视上述不利因素，采取相应的措施。
3.创伤愈合类型 基本上有两类：
（1）组织修复以上本来细胞为主，如上皮细胞修复皮肤和粘膜、成骨细胞修复骨骼、内皮细胞修复血等等，修复处仅含少量纤维组织，称为一期愈合或原发愈合。愈后功能良好。
（2）组织修复以纤维组织为主，称为二期愈合或疤痕愈合。愈后功能不良，不仅缺少原有的生理功能，而且可能有疤痕挛缩或增生，引起畸形、管道狭窄、骨不连等。显然治疗创伤应争取一期愈合。
第二节 皮肤创伤的急救
人体受到各种致伤因子的作用，可发生各种损伤。例如：高湿可造成烧伤，低温可造成冷伤，放射线可造成放射伤，等等。
创伤是指机械性致伤因子所造成的损伤，为动力作用造成的组织连续性破坏和功能障碍。例如：皮肤损伤而失期屏障作用，血管破裂而出血，关节脱位而不能正常活动。创伤在平日多见，已受到社会的广泛重视；医务人员自应更加重视，并准备随时担任伤员救治工作。
（1）皮肤创伤分类
致伤原因与创伤病理改变密切相关，故常按此分类。如：锐器所致的刺伤、切割伤等；钝性暴力所致的挫伤、挤压伤等；切线动力所致的擦伤、撕裂伤等；子弹、弹片等所致的火器伤；高压高速气浪所致的冲击伤；等等。
（2）损伤闭和与修复
（一）闭合伤的修复 自伤后即开始进行，最初为隐匿期即为炎症期，持续约4～5日，主要为损伤部充血、渗出等炎性反应。随后进入增生期，约在伤后6～14日，纤维母细胞和毛细血管内皮细胞增生，纤维母细胞成熟，产生胶元纤维。最后疤痕形成，进而经过塑形期完成愈合。
（二）开放伤的愈合 损伤后局部组织有撕裂、变性、坏死和出血，渗血和渗液中的纤维蛋白元凝结成纤维蛋白，进而从创缘底部和边缘生长出肉芽组织。肉芽组织主要由新生的毛细血管和纤维母细胞组成。约于伤后5－6日开始，纤维母细胞开始形成胶元，转化为纤维细胞。上皮细胞由创缘向中心生长逐渐覆盖肉芽创面。最后疤痕形成和收缩，创口愈合。
开放伤愈合的类型：依据损伤程度、有无感染及治疗情况，可将创伤愈合分为三种类型。
1．一期愈合 组织损伤少，创缘整齐，无感染，经清创缝合，对合良好的开放伤，或无菌手术切口缝合后，上皮于术后1～2天可将创口覆盖，肉芽于伤后2～3天即可从创缘长出，约2～3周创口完全愈合，仅留一条线形疤痕，此属一期愈合。
2．二期愈合 如组织缺损较多，创缘不整齐，或有感染的创口，肉芽自底部和边缘生长将创口填平后，上皮细胞才开始迅速生长覆盖创面，此属二期愈合。其愈合时间显著延长，疤痕明显。
3．三期愈合 战伤伤口清创后经4～7天再行延期缝合，或8天后行二期缝合，以缩短愈合时间，这一愈合过程称三期愈合。
（3）损伤诊断与治疗
（一）临床表现
由于损伤的原因、部位和程度不同，其临床表现各不相同，各部位损伤分别在有关章节叙述，损伤的一般临床表现可分为全身、局部和并发伤或并发症三方面：
1．全身表现 严重者可发生外伤性休克。一般有代谢功能改变。由于出血损伤组织分解产物的吸收，体温可增高，如并发感染，体温可更高。脉搏、呼吸、血压均可有改变。尿量常减少。并有疲乏、精神及食欲不振等表现。
2．局部表现 常有疼痛、肿胀、瘀斑、压痛和功能障碍。开放伤者则有伤口，可有出血如并发感染，局部疼痛、肿胀、压痛等炎症征象更为显著，伤口并有分泌物。
3．并发伤和并发症 不同部位可以并发各部位的重要脏器伤、血管伤和神经伤。常见的并发症有休克、感染、肾衰等。
（二）对损伤的诊断
一般采用伤部、伤型、伤因、伤情四者结合的诊断方法 ，即可明确诊断，也能表明损伤的严重程度。例如：“左上胸部贯通枪伤合并开放性气胸”、“右股部下1／3贯通枪伤、股骨开放性粉碎骨折、合并＊动脉损伤与创伤性失血性休克”。为了对伤员作出及时全面正确的诊断，避免误诊、漏诊，必须详细询问病史，进行仔细的全面的全身和局部检查，必要时进行化验、放射线、穿刺等辅助检查，还需密切观察病情演变，以防延误诊断和治疗。
1．详细询问病史 包括伤因、伤时、地点、姿势、伤后局部和全身表现、处理经过等。
2．全身检查 先检查伤员的神志、呼吸、脉搏、血压等生命体征，然后对各系统作全面仔细检查，确定有无休克、重要脏器伤或多发伤。如伤员有危及生命的严重损伤或并发症，应先采取相应的急救措施，待伤情好转后再作全面检查。
3．局部检查 注意局部形态改变、解剖差异、机能丧失等情况，确定损伤部位、性质程度和范围。对闭合伤要查明深部重要组织器官有无损伤。对开放伤要了解伤口形状、大小、深度、出血情况、污染程度、有无异物存留、以及深层重要组织器官损伤情况等。
4．辅助检查 包括化验、X线透视或照片、CT检查、超声波检查、各种穿刺等，根据伤员的具体情况及条件选择应用。
5．严密观察伤情变化，及时作出判断，避免误诊或漏诊。
（4）皮肤损伤的处理
（一）处理原则
把保存伤员生命放在首位。
尽可能保存或修复损伤的组织与器官，并恢复其功能。
积极防治全身与局部各种并发症。
（二）现场急救
1．除去致伤因素避免继续损伤 如衣服着火应立即灭火；对因坠道塌方或建筑物倒塌受挤压的伤员应立即移去挤压的物体，并迅速搬离现场至较安全的地方等。
2．优先抢救心跳骤停、窒息、大出血、开放气胸、休克、内脏脱出等，以挽救生命。
3．伤口包扎与止血 对开放伤用消毒敷料或干净布类覆盖包扎伤口，以防进一步污染。对一般伤口出血，用较多敷料加压包扎即可，只有在四肢大动脉损伤用加压包扎无效时才慎重采用止血带上血。
4．临时固定 对有骨折或关节损伤的肢体用夹板或就便器材作临时固定。
5．止痛 注射或口服止痛剂。
6．后送 根据伤情采用适当运输工具迅速送到就近的医疗单位进行治疗。
（三）全身治疗 着重维持伤员的循环及呼吸功能，补充血容量，保持呼吸道通畅，维持体液及电解质平衡和能量代谢，保护肾功能等。
（四）局部处理
1．闭合伤处理原则 除合并有重要脏器伤或血管伤需紧急手术处理外，一般采用对症处理，如局部休息，抬高患肢，制动，早期用冷敷以减轻肿胀，1～2日后用热敷、理疗等，以促进消肿和损伤愈合。可口服或局部外敷活血化阏消肿止痛的中草药等。
2．开放伤处理原则 对新鲜污染伤口主要是早期彻底清创，转化为闭合伤。对感染伤口主要在保持引流通畅，换药直到愈合。
（五）特殊情况处理 如多发伤、复合伤、放射伤、化学伤等，应分清主次，统筹兼顾，妥善处理。战伤则要适应战伤实际，实行分级救治。
（六）防治并发症 包括全身和局部的并发症，如休克、肾衰、感染等。
第三节 疤痕瘤——皮肤损伤的痕迹
当某个大学女生决定去穿耳朵时，她考虑得更多的或许是她父亲会不高兴，然而，她没想到的是，耳洞上会慢慢的形成轻微的疤痕。在这种情况下，她的皮肤修复系统已经透支了。而她也像1/30的非籍美国人一样，携带有会产生这种良性肿瘤的基因，这就是疤痕瘤。
皮肤上的损伤（诸如烫伤、化脓感染及切割伤等）愈合后可形成疤痕。大多数人所生的疤痕只限于原来损伤的部位，没有向外伸展的趋势，局部亦无不适感。上述情况叫“疤痕瘤”，亦称“疤痕疙瘩”或“蟹足肿”，得这种病的人被称为“疤痕体质”，这是一种与遗传有密切关系的疾病。
疤痕瘤多见于前胸和肩部，一般都在外伤之后长出，亦有少数病人在皮肤无外伤史的情况下“自然”长出。疤痕瘤通常会高出健康皮肤，外观呈淡红或暗红色，表面光滑发亮，疤痕的形状不一，多呈蟹足样向周围伸展，局部有痒感和轻度触痛。如果是大面积的烧伤或烫伤愈后出现的疤痕瘤，不仅隆起而且坚硬奇痒，痛苦异常。
该病的治疗必须依据疤痕的大小。特点及部位而选择对策。较小的疤痕瘤可用冷冻疗法。皮肤磨削术或皮质类固醇类药物进行治疗。手术切除疤痕虽能根除，可是还会长出更大的疤痕，因此需谨慎选用。只有严重影响功能及容貌者方可考虑手术，而且手术后必须做放射治疗，以防复发。
疤痕是机体对组织损伤产生的病理性修复反应，以成纤维细胞增生和胶原沉积为主。疤痕不仅可发生在皮肤，人体其他组织或脏器受损后也均可产生。如乙型肝炎或反复酒精中毒可引起肝硬化（即肝脏纤维化），慢性肺结核、矽肺或尘肺可引发肺纤维化等。由于这些脏器损伤后的疤痕较为隐蔽，因此人们对疤痕的认识往往局限于皮肤外表容易看到的部位。
（1）疤痕瘤的发生原因
一、多发于10-15岁复种的女性，初种者极少见，其原因还不十分清楚。有人认为这是一种在形成的接种疤痕期间结缔结织增生所致，早期成纤维细胞多，晚期胶原纤维束多，周围没有包膜形成，是各种假性疤痕中的一种。促成这种反应发生的因素可能有以下几种：
1． 春期前后机体内分泌发生改变，呈肥胖体形女孩易发生
2． 复种对象家属和本人有变态反应史，或家属有疤痕疙瘩史。
3． 由于局部机械刺激作用，如磨擦、搔抓、创伤易引起。
4． 皮内接种部位过高（上臂三角肌上方）易发生。
5． 某些批号疫苗发生率较高。
6． 东方人发生率高于西方人。
（2）疤痕瘤的临床表现
表现为结缔组织增生，纤维组织过度增长。病程经过缓慢，在接种后1个月内缓慢发生，也有在接种后2-6年发生的，因此不少病人在发现时已达2-3年时间。
早期病变呈蜘蛛痣样的毛细血管增生，逐渐扩张增多，局部红肿显著，纤维性疤痕逐渐高出皮面。
（3）疤痕瘤的两大分类
目前，常将疤痕分为普通疤痕和病理性疤痕两大类。
1． 普通疤痕多表现为萎缩性疤痕，表面平坦，柔软，轻度色素沉着，无明显不适症状；病理性疤痕是人体皮肤组织对损伤产生的过度修复的结果，组织学主要表现为成纤维细胞过度增殖和胶原蛋白的过量沉积。它仅见于人类，被认为是人类特有的一种组织修复形式，动物十分少见。病理性疤痕又包括增生性疤痕和疤痕疙瘩两种，前者也称为肥厚性疤痕，后者又叫做疤痕瘤。
2． 增生性疤痕多见于各种外伤和手术切口，其中以烧伤后疤痕增生最为常见，而疤痕疙瘩可无明显的致伤因素。两者有相似的好发部位、生理时期和好发年龄，以头面部、肩背项部和胸骨柄部最为常见。创面愈合后局部潮红和瘙痒不适往往是疤痕增生的开始，持续时间越长，疤痕增生就越重，严重的疤痕可高出皮肤2公分以上。
疤痕增生有其自身的规律，包括炎症反应期、组织增生期和结构重塑的消退期3个阶段，全程约需6～12个月。对于疤痕疙瘩多无规律可寻，一般不受这一时间的限制，有时可相伴终身，症状轻重不一，重者痒痛不适，彻夜难眠，苦不堪言，这类多见于女性患者，可能与女性激素对瘤细胞生长和神经肽类物质分泌的调控有关。
疤痕增生还可引起更严重的后果，这就是疤痕挛缩畸形。由于跨关节部位的疤痕组织中以肌成纤维细胞为主的细胞收缩，使关节屈曲畸形或器官移位，导致严重的功能障碍或外貌丑陋，这类损伤在烧伤尤其是硫酸烧伤患者较为常见。
应该强调，增生性疤痕与疤痕疙瘩是两种完全不同的病理性疤痕，前者是皮肤深度损伤后由多种细胞参与的病理反应过程，有较为严格的损伤时限；后者则是一种良性肿瘤，有研究显示，结缔组织细胞的基因突变可能是其发生的主要原因。
因此，两者的治疗方法也完全不同，增生性疤痕主张在疤痕增生阶段，采用药物、加压和理疗等方法积极防治，在疤痕稳定后，通过手术松解、植皮或皮瓣转移等方法进行整复治疗；对于疤痕疙瘩单纯手术极易复发，并且手术刺激可诱发更加严重的创伤反应和疤痕增生。以往的治疗方法很多，从中医到西医，从全身到局部，均缺乏特效的治疗效果。笔者在多年的临床治疗中深深体会到，疤痕疙瘩适宜采用局部治疗措施：局部（抗肿瘤和加速胶原分解）药物注射或疤痕切除加手术前后药物注射两种方法。
随着人们的生活水平和对医学认识程度的不断提高，在根治疾病的同时，患者对外伤和手术切口无疤痕愈合的要求也越来越高。不少外科医生已开始重视如何减轻外伤和手术切口的疤痕增生问题，缝针缝线由原先的粗针粗线改成细针细钱，并开始注意手术切口的设计和缝合的技巧。如关节部位或剖宫产手术均由原先的纵行改为横向切口。微创手术器械的不断更新和应用，如骨科的关节镜、胸外科的胸腔镜、普通外科的腹腔镜、妇产科的宫腔镜等等，减少了皮肤及其深部组织或脏器损伤的范围，在一定程度上控制了疤痕增生。
第四节 如何处理猫狗动物咬伤
动物咬伤包括：狗、猫、鼠、猪等家养动物；狼、狐狸等野生动物和食肉动物、吸血昆虫；这些动物都是狂犬病永久宿主，咬伤后可能会感染狂犬病。人类感染是由于被唾液腺中含有狂犬病毒的动物咬伤，或由于抓伤处染有含狂犬病毒的唾液所引起。如果粘膜或皮肤上的新创面、甚至仅仅是轻微擦伤处被带毒的犬舔吮，都可能感染狂犬病。因此，动物咬伤后必须到指定的预防机构进行伤口处理和注射疫苗，方法如下：
一般咬伤者：
1、立即清洗伤口，用20％肥皂水反复冲洗伤口5分钟，再用双氧水、生理盐水或凉开水反复冲洗10分钟。冲洗完毕用5％的碘酒涂抹烧灼伤口。伤口一般不包扎或缝合、较大较深伤口应在医生指导下包扎缝合。
2、一般咬伤者以0(第一天，注射当天)，3(第四天，以下类推)，7，14，30天各注射疫苗1安瓶(**疫苗lml)。严重咬伤者：(头、面、颈、手、指、多部位3处以上咬伤)除按上述方法处理外，应于O天注射疫苗的同时用抗狂犬病血清或狂犬病免疫球蛋白浸润咬伤局部和肌肉注射。凡联合使用抗狂犬病血清或免疫球蛋白者，必须在全程疫苗注射完毕后再加强注射2—3针疫苗，即在全程注射后第15天、75天加强。动物咬伤会造成细菌感染，因此，必须确保你的破伤风疫苗接种仍然有效。感染了狂犬病毒的动物有可能看上去仍十分正常，所以在被动物咬伤后应立即寻求治疗。即使这些动物是无毒的，伤势并不严重，但若不加以适当护理，伤口可能受细菌感染而发炎。因此，最好在事前做好准备，避免给昆虫、动物咬伤。
（1）狗咬伤的处理方法
狗咬伤一般分为疯狗（狂犬）咬伤和一般狗咬伤，狂犬咬伤以6—8月份多见，狂犬多具有性情突变，狂躁易怒，狂吠，暴躁时咬人，或虽安静无暴躁现象，但不进食，逐渐消瘦，肌肉麻痹瘫痪而死亡的持点。
不管是疯狗，还是正常狗，都应以最快迅速，就地用20％肥皂水和大量清水（10000毫升以上）反复冲洗伤口（若周围一时无水源，那么可先用人尿代替清水冲洗，然后再设法找水），也可用醋冲洗，并进行必要的清创，然后用0.1%新洁而灭冲洗。再用浓硝酸或浓的炭酸、碘酒烧灼伤口。若疑为疯狗咬伤，宜尽早到医院诊治，注射狂犬疫苗预防狂犬病发生。还可视病情注射抗菌素或破伤风抗毒素血清。
冲洗伤口要彻底。狗咬伤的伤口往往是外口小里面深，这就要求冲洗的时候尽可能把伤口扩大，并用力挤压周围软组织，设法把沾污在伤口上狗的唾液和伤口上的血液冲洗干净。若伤口出血过多，应设法立即上止血带，然后再送医院急救。记住：不要包扎伤口！
就地、立即、彻底冲洗伤口，是决定抢救成败的关键，切不可忘了冲洗伤口，或者马马虎虎冲洗一下，甚至涂点红汞包扎好伤口就上医院，这是绝对错误的。
（2）猫咬伤的处理方法
现在不少家庭饲养宠物，如不小心被猫咬伤后，伤口局部会出现红肿、疼痛，严重的可引起淋巴管炎、淋巴结炎或蜂窝组织炎，如猫染有狂犬病，其后果就更严重。因此，必须做好现场急救处理。
急救方法 如果四肢被咬伤，应在伤口上方结扎止血带，然后再作清创处理。先用清水、盐开水或1：2000高锰酸钾溶液冲洗伤口，然后再用碘酒或5%石碳酸局部烧灼伤口（其他部位的伤口处理同四肢），对伤势严重的应送医院急救。在狂犬病流行区，猫咬伤的处理应参照狗咬伤处理，以预防狂犬病。
第五节 褥疮诊断与治疗
（1）褥疮的预防
褥疮，又名压迫性溃疡，是因神经营养紊乱及血液循环障碍，局部组织持续缺血、营养不良而发生的软组织坏死，或身体骨骼凸起部位因长期受压(例如床,轮椅,石膏,夹板固定)而导致皮肤及皮下组织缺血坏死和溃疡.
褥疮好发于感觉迟钝或缺失,体质衰弱,消瘦,瘫痪及长期卧床的病人.好发部位为骶部,坐骨结节,大转子,外踝和足跟,其他部位也可发生,主要取决于病人的体位.褥疮也可影响肌肉和骨骼.
一、褥疮的发生原因是多种因素引起的复杂过程，常见的有：长期卧床病人局部组织受压过久；皮肤经常受摩擦、潮湿等物理性刺激；全身营养缺乏；继发感染等。一旦发生褥疮，不仅影响病情给病人增加痛苦，甚至引起脓毒败血症而危及生命。
内部因素包括痛觉和压觉的缺失(痛觉和压觉能促使病人变换体位,缓解受压情况)在骨骼承重点和皮肤之间缺少脂肪和肌肉的衬垫作用.废用性肌萎缩,营养不良,贫血和感染也是重要因素.瘫痪病人,因为血管舒缩功能障碍,导致瘀血和循环不良.脊髓损伤的病人发生肢体强直,进一步加重了血液循环障碍.
外部因素中,最重要的是由于没有经常变换病人的体位,而导致局部长期受压,摩擦,刺激,不适宜的支撑,皱缩床单和衣服也可成为影响因素.受压迫的程度和时间直接影响溃疡的大小.在一个卧床不动的病人,严重受压能在3小时之内损害局部的血液循环功能,引起局部组织缺氧,如果不能解除压迫,可以进一步引起皮肤和皮下组织的坏死.潮湿(例如出汗或尿失禁)引起组织浸渍,更易发生褥疮.
二、最好的治疗是预防其发生,解除易患部位的压迫.
1． 止局部长期受压：在形成褥疮的多项因素中，局部组织长期受压是致病的关键。因此，避免或减少压力对组织的损坏是预防褥疮最为有效的护理措施 。卧床不起的病人,至少每隔2小时翻身一次,直到证明可适当延长翻身间隔时间,保证其不出现红斑.充气减压垫,弹性橡胶垫,硅胶或水垫能帮助减轻敏感部位的压迫,但不能取代每隔2小时一次的翻身.当需要最大程度地减轻压迫时,必须使用其他措施,包括气垫床.在骨骼凸出处,尤其是用夹板和石膏固定的病人,要使用保护垫(羊皮或人造革).对于用石膏固定的病人,在可能受压迫处,可在石膏上开窗.安置病人时，把正压反作用力分散到较大面积上，注意保护病人的骨隆突处及支撑病人的体凹处。骨隆突处垫气圈、气垫、棉垫等，身体空隙加软枕支托，以加大支撑面，减少对身体某个部位的压强。对使用夹板或其它矫形器械的病人，随时观察和听取病人的反映，适当调节夹板或器械松紧，并加上松软的衬垫。经常变动体位，从入院始2小时翻身1次，夜间不超过3小时。翻身时应避免拖、拉、推等动作，以防擦伤皮肤。对诊断为潜在的褥疮和可能的褥疮的病人加强翻身，必要时1小时翻身1次，建立翻身卡，并制定相应的护理计划、措施。长期坐轮椅的病人也可发生褥疮,即使使用减压垫,也必须10-15分钟变换一次体位. 在光线充足的条件下检查非常重要,至少每天应检查一次受压部位的情况,是否有红斑和损伤.教会病人和家属常规检查溃疡好发部位的视诊和触诊的方法.为了防止皮肤浸渍和继发感染,必须进行细致的护理.躺在羊皮上能使病人的皮肤保持在较好的状态,减少发生褥疮的机会.保护垫,枕头,羊皮能用来保护皮肤免受压迫. 避免长时间静止不动,要鼓励病人活动.可能的话,通过被动和主动的活动来进行理疗.水疗也是一种有价值的方法.
2． 避免局部刺激：保持床单平整、清洁、干燥、无渣屑，减少局部摩擦。对大小便失禁的病人尤应注意保持皮肤和床褥干燥。使用便盆时，协助病人抬高臀部后放入，不使用掉瓷的便盆，以防皮肤擦伤。促进局部血液循环：经常用温水擦澡、擦背或用热水行局部按摩。对易发生褥疮的病人，经常检查受压部位并记录，定期用 50%酒精或红花酒按摩全背或受压处。保持皮肤清洁和干燥能防止皮肤浸渍.被褥和衣服应经常更换,床单要柔软,清洁,平坦无皱褶,上面无杂物.在天气炎热时必须吸干汗水,且沐浴后擦干皮肤.对大小便失禁的病人尤其需要特别的关照,皮肤上扑滑石粉.
3． 药物预防：选用碘伏、已烯雌酚油剂、凡士林、 5 %新洁尔灭酊外涂局部受压处皮肤。碘伏具有使组织脱水，扩张血管，促进血液循环，软化和消散硬结的作用，对粘膜无刺激，无腐蚀性，涂于局部可在表面形成一层极薄的杀菌薄膜，缓慢持久地释放出有效碘，能保持长时间的杀菌作用，防止细菌的侵入。已烯雌酚油剂能对局部皮肤起到保护作用，减少摩擦力。凡士林能在局部形成封闭性油膜，有缓解局部垂直压力，减少皮肤擦伤，延长翻身时间的作用。 5 %新洁尔灭酊有抗菌消炎的作用。
4． 营养支持疗法：供给病人高热量、高蛋白、高维生素饮食，病人不能进食时，可把鸡、鱼、蛋、瘦肉等加工成糊状给鼻饲。只要胃肠消化功能好，可不计喂食次数，尽可能通过消化道提供足够的营养。根据需要给予白蛋白、血浆、全血、氨基酸输入，并注意维生素C和锌剂的补充。平衡膳食,高蛋白饮食很重要.有证据显示,补充维生素C和锌能帮助皮肤愈合.
5． 采用各种医疗器械：以减轻组织压力或使软组织交替承受压力。国外现多用明胶床垫、交替压力床垫和充水床垫，国内多使用海绵式褥疮垫自制水床、三马牌喷气式床垫，脉冲式冲气床垫，空军沈阳医院研制的防褥疮床、中纺AB抗菌防臭布预防褥疮发生。
（2）褥疮的治疗
褥疮溃疡好像冰山一样,皮肤表面只见到一个小口,而在皮下有一个较大的坏疽区.目前还没有好的方法来确定组织破坏的程度.
（1） 早期的褥疮(1期和2期)需要采取上述预防措施来防止组织坏死.受损部位应使之暴露,解除压迫,并保持干燥.通过轻轻按摩促进局部血液循环能加速创面愈合.
（2） 没有超过3期的溃疡,如给予解除压迫,且创面较小时,能很快愈合.新的亲水凝胶和水胶体敷料能加速愈合.
（3） 4期褥疮溃疡需要清创或扩大手术治疗.当创口充满脓液和坏死组织碎片时,可使用聚糖酐小珠或新一代亲水聚合物来加速清创过程,而无需手术.传统的清创方法是用镊子和剪刀清除坏死组织.有些溃疡可用1.5%过氧化氢来清创.漩水浴也可帮助清创.
（4） 对于进一步发展的累及皮下脂肪和肌肉组织的溃疡(5期),需要外科手术清创和封闭.对于受损伤的骨组织(6期)需要手术清除.对受累关节,需要施行关节离断术.清创后形成的肉芽组织为植皮提供了基础.全层游离皮瓣可用来覆盖创面,尤其是较大的骨凸起处(骶骨,坐骨,大转子),疤痕组织难以承受压力,这时需行植皮手术.为了促进创面愈合,病人应安置在能改变受压部位的**,如使用气垫床.
对于蜂窝织炎,需要使用耐青霉素酶的青霉素或头孢菌素.创面细菌培养对选用抗生素帮助不大,因为创面上往往有多种细菌生长.
目前有多种新的敷料和外用制剂可供选择使用.没有一种粉剂,凝胶或敷料,各种性能均好,因为某些材料是亲水性的且透气性不好,长期使用可增加如假单胞菌等感染的危险.其他制剂可引起痛疼,所有药物或敷料价格昂贵,通常没有一种切实有效的评价药物或敷料优缺点的临床对照试验.从老年护理人员那里可以得到很好的护理褥疮的装置设备.有时需要施行整形外科手术.
一、物理治疗
1． 氧气吹气疗法：抑制厌氧菌，提高组织中氧含量。每日2次，每次15分钟，适用于皮肤破溃者。
2． 高频电疗和直流电药物离子导入：采用 10 %硫酸镁， 5 %奴夫卡因， 1 %氯化钾和氯化钠。适应Ⅰ—Ⅱ期褥疮。
3． W P宽谱治疗仪局部照射：Ⅰ—Ⅱ期褥疮每日2次，Ⅲ期褥疮每日 3次，每次25—30分钟，照射距离 10—15cm。可改善褥疮局部血液循环，促进创面修复与再生，从而加速褥疮愈合。
二、药物治疗
1． 清得佳凝胶：生理盐水清洗伤口后，用无菌木片将清得佳凝胶均匀涂抹在疮面5mm厚，再用透气性好的半透明膜敷料或可吸收性敷料覆盖， 2— 3天换药 1次。能抑制细菌生长，软化和吸收坏死组织，促进疮口愈合。治疗Ⅱ—Ⅲ期褥疮，疗效显著。
2． 苯妥英：常规清洁消毒创面周围皮肤，生理盐水清洗创面，把苯妥英粉洒一薄层在润湿的生理盐水纱布上，纱布紧贴创面，药粉面朝向体表面，外周再覆盖敷料包扎。每日 1次，共计 14日。其作用机制为：稳定溶酶体膜，减少因溶酶体破裂，组织酶外溢造成自身组织破坏及由此引起的炎症反应。突出特点是使分泌物明显减少，刺激新鲜肉芽组织向表面生长，对小而表浅的褥疮疗效显著。
3． 成纤维生长因子软膏：将褥疮局部消毒，清洗后用 2 %的成纤维生长因子软膏均匀覆盖创面，用消毒敷料包扎，每日换药 1次。能促进创伤愈合过程中所有细胞增生，加快创口的愈合速度。对Ⅱ—Ⅳ期褥疮疗效显著。
4． 复方祛褥膏：常规消毒褥疮周围皮肤，用生理盐水清洗创面，将此膏均匀涂于疮面，每日 2— 3次，病情重者夜间加用 1次，暴露疮面。有杀菌、活血、改善局部营养状况及收敛止痛作用，适用于褥疮各期。
5． 双料喉风散：Ⅱ—Ⅲ期褥疮清创后喷于患处，暴露创面，每日 2— 3次。Ⅳ期褥疮清创喷敷此药后，用无菌纱布包敷，每日换药 1— 2次。有消炎、减少渗出、促进肉芽生长的作用。
6． 高原霉素粉末：撒于疮面，渗液多的每 1—2小时 1次，渗液少的每日 3— 4次，直至结痂。有抑制细菌、吸收创面渗液、促进结痂愈合的作用。适用于Ⅱ—Ⅲ期褥疮，特别是代谢低下、糖尿病、年老体弱的褥疮病人。
7． 湿润烧伤膏：用 0.1 %的新洁尔灭溶液进行周围皮肤及创面消毒，有分泌物时反复擦净创面，将此膏涂于创面，厚度〈 1mm，每日 2— 4次，至创面愈合。有消炎、收敛、生肌的作用，用于Ⅱ—Ⅲ期褥疮。
8． 胰岛素：清创后用生理盐水清洗疮面并擦干，用无菌纱布浸透配制好的 1.5%胰岛素溶液紧贴于疮面组织，其上覆盖无菌凡士林油纱布和无菌塑料薄膜，最上层用无菌干纱布包敷，胶布固定。开始每日换药一次， 5天后可隔日 1次。有消除组织水肿、抗炎、保持肉芽新鲜、促进创面愈合的作用，对迁延不愈的难治性褥疮有明显疗效。
9． 呋喃西林粉：用 2 %碘酒、酒精消毒周围皮肤，用生理盐水清洗创面，然后用棉签蘸呋喃西林粉均匀地涂于创面，厚约 2—5mm,每日 3— 4次，创面暴露。有抗菌消炎的作用，用于Ⅱ—Ⅳ期褥疮。
10． 基质大豆渣：对Ⅱ期褥疮，将适量药物覆盖在创面上即可；对Ⅲ、Ⅳ期褥疮则先清创，后将药物填充与皮肤平，然后覆盖无菌纱布，用宽约 2cm的胶布粘于纱布与皮肤交界处，使四周封严，以免药物外漏，视渗出情况 3— 4天换药 1次。此药有保护创面、吸附渗液、祛腐生肌、局部营养的作用，可使创面不经过一般的痂下愈合过程而自然愈合。
11． 白蛋白：根据褥疮程度清创后用生理盐水冲洗，取输液剩下的白蛋白 1ml加庆大霉素 8万u加生理盐水 4ml湿润纱布后覆盖创面，每日换药 3— 4 次，分泌物减少、创面清洁、触之有鲜血渗出时改为每日换药 1— 2次，待痊愈后仍用纱布加以保护。此药有局部营养、消炎、促进创口愈合的作用，可用于Ⅱ—Ⅲ期褥疮。
12． 氨基酸溶液：取氨基酸溶液 80ml加生理盐水 20ml配成备用。将 4层无菌纱布用药液浸湿后敷在创面上，然后用塑料薄膜覆盖并用胶布固定，每日更换 2次。如创面有感染，可在上述溶液中加庆大霉素 16万u湿敷。有局部营养、收敛作用，可用于Ⅱ—Ⅳ期褥疮。
13． 胰岛素和维生素C联合应用：用胰岛素湿敷和维生素C 0.5g口服，每日 3次、1.0g创面外敷。胰岛素能消除组织水肿，促进肉芽生长，维生素C能促进纤维母细胞产生胶原纤维，而加快组织的生长速度，两者合用有协同作用。
14． 阿托品＋维生素C＋复合维生素B＋土霉素＋甲硝唑[24]：清创后用周林频谱仪照射 30分钟，然后将配合好的药粉外敷于创面上，再覆盖鱼肝油纱布，并用消毒纱布固定，每日换药 2次。对大面积Ⅲ—Ⅳ期褥疮疗效显著。
三、外科治疗
1． 对有窦道形成的褥疮可用“ T”管倒置引流冲洗。
2． 对暴露的骨面或死腔覆盖及填塞可行岛状皮瓣或肌皮瓣移植修复术。
3． 对尾骶部严重褥疮可行尾骶部巨大筋膜皮瓣旋转术。
第六节 如何治疗烧伤皮肤
当烧伤是如此的严重以至于失去的皮肤比剩下的还多时，皮肤移植就成了生与死的抉择。对越来越多的病人来说，当烧伤遍及身体的90%时，抉择仍然是“生存”。幸好有2类新型的移植技术:合成皮肤和实验室培养的皮肤。
这些新的移植材料反应了如何愈合烧伤的知识的增长。例如，严重的烧伤引起的毁容性的伤疤很少，如果外科医生除去硬壳的话——即焦痂——由于皮肤移植而在烧伤和靠近创伤口形成的用于保持体液并排除细菌的东西。这些做的越早，器官功能丧失并感染的几率就越小，而这常常是因烧伤而导致死亡的主要原因。
通常来说，病人没被烧到的皮肤——来自于称作“供体”的地方——将会被“收获”用于移植。这些皮肤被皮肤扩张器拉伸，然后缝在伤口处。（通过一种格子式的打孔法，皮肤可以被扩张到原来大小的9倍）
如果没有剩下足够的皮肤做移植的话，可以用别的地方来的材料作暂时性的移植：猪皮，死尸，人类捐赠者，以及羊膜部分。尸体是常用的选择。用于移植的猪皮是作为医学仪器的分类，就像皮肤扩张器和其它的外科工具一样。当免疫系统开始排斥移植的皮肤时，病人的“收获皮肤的部位”，即常说的供体点，已经愈合了，并且新的皮肤又被“收获”以用于长久的准备。当需要许多这样的再次“收获”时，抑制免疫系统的药就可以用来推迟排斥反应的时间以获得更多的时间来完成移植。
排斥反应的危险一直都存在，因此寻找更为永久的皮肤移植材料成为当务之急。
一个可能是人工皮肤，由整形外科专家约翰.布克（哈佛医学院，麻省综合医院医学博士，麻省理工大学理学博士）发明。这项技术被用于80%的严重烧伤病人，并在进行临床的安全和效果检测。
布克的“皮肤”有两层，可以模仿正常皮肤的表皮和真皮。（想要了解的更多，请看第一章）人工表皮是合成的橡胶材料，叫做硅橡胶，是**，但可以在固化时和人工真皮之间形成紧密连接的键。真皮是由自然皮肤组织形成的：胶原质和软骨的衍生物。但这个胶原质是从牛而非人身上获得的，软骨衍生物则来自鲨鱼。这两层合成皮肤，一般不会被排斥，而且是消过毒的并可以在室温下保存。
严重烧伤的处理是这样的：
移动不要的皮肤，病人的可得到的正常的表皮被收获用于嫁接，并且嫁接皮用皮肤扩展器处理，然后尽可能多的缝纫伤口。其余伤口被人造皮所覆盖，宽，平的地方约4英寸到6英寸，狭窄的四肢和关节可窄一点。愈合开始时，再次进行收获，硅胶材料被从人造真皮上脱离下，转而用永久移植体代替，同时人工皮肤担任支架的角色，以便伤口下面的组织能生长。纤维原细胞产生连接组织，血管开始生长以提供氧和营养物。当生长增加时，牛皮的胶原质和鲨鱼的物质瓦解并且被身体吸收。
因而，人工的皮肤和表皮被逐渐地替换，所以最终的皮实际上是病人自己的。皮肤不是十分正常，即没有毛发也没有腺体，但是颜色通常和正常的差不多。
该技术的一项新的措施正在发展中，即从病人的自己的皮中取上皮细胞，并且在移植初期，让它们在硅胶材料的边缘（及皮肤支架下面）生长。这样可以让上皮细胞再造新的上皮，并且该过程和纤维原细胞及血管的发育同时进行。这个阶段II的版本仍然只是实验想法，麻省综合医院一位发言人说。其它研究人员报告说取自非病人本体的细胞，并经过实验室培养后的移植率还是比较成功的。
排斥反应的发生是因为个体含有独特的2类抗原，它指认为自身是安全的，并且认为外源物是入侵者，因此攻击它们。在一些培养系统中，托马斯.何洛汉（医学博士，联邦卫生署健康机构）解释到，特殊拥有抗原的皮肤细胞会死去，没有的活下来。“因此，研究者可以从别人或者尸体身上取得表皮细胞，再培养，然后待足够后移植到病人身上，这样它们就不会被排斥。” 何洛汉说。
三例成功移植尸体皮肤的病例：
1． 约翰.赫夫敦（理学博士）及同事在1983年，纽约医院报告的
2． 去年11月，赫夫敦，迈克.迈登（医学博士）和其它一些人在《创伤》上发表说26位病人是用此法处理的。表面伤口如供体部位在6-8天愈合。深度伤口（仍残留着些许真皮）在5-18天愈合。虽然在该过程中，感染和移植皮肤的损害依然存在。“我们随访了这些病人3年，但没有观察到任何急性排斥反应”，他们说。如果伤口没有真皮，即使是培养的皮肤对愈合也作用甚微。
科内尔的皮肤会在培养中生长到表面积约50到100倍原供体面积。18-21天后，用手将其从生长的容器中剥落，以基地细胞面接触伤口。细胞会在24小时之内附着，角质层会在7-10天内长出。赫夫敦说，“这些细胞很厚且柔韧，可以用镊子或手进行操作。不需要纱布的支持，就能铺满伤口，并保持其形状。”这些培养的皮肤不仅能让供体部位以2倍于正常情况下的速度愈合，它也能大量生产并不产生排斥反应。
科内尔的研究小组已经对50多个烧伤病人做了这样的移植术。赫夫敦说。
烧伤的治疗研究还在继续。有的小组是用病人本身的细胞培养来做的，并帮助了两个年轻的男孩，他们的烧伤差不多有95%！“看见脸和手上出现的光滑的皮肤的确很不错。”