妇科疾病的诊断辨证方法与临床各科基本相同，即通过望、闻、问、切四诊诊察疾病的症状和体证，并据之进行综合分析，认识疾病的寒、热、虚、实，属阴属阳；病位在表、在里、在气、在血，属何脏腑，得出正确的诊断，这就是辩证。但妇女有生理、病理的特点，故诊法和辨证又有其独特之处。
一、四诊
（一）问诊
问诊是了解病情和病史的重要方法之一，在四诊中占有重要地位，问诊在妇科更为重要。由于妇科问诊的专科性强，而患者往往又不便主动陈述妇科情况。因此，医者必须态度严肃、认真、耐心、和霍，且有一定的技巧，才能获得真实可靠的资料。妇科问诊的内容主要包括以下几个方面：1.问年龄年龄对妇科疾病的诊断很有价值。首先是作为诊断的依据，如年逾
18周岁月经仍未初潮，可诊为原发性闭经。不同的年龄具有不同的易发疾病，如青春期少女由于肾气初盛，天癸始至，常易引起月经失调；中年妇女为育龄时期，若七情内伤或操劳过度，易致脏腑功能失常，血气失调而发生经、带、胎、产诸疾；更年期及绝经期妇女因肾气渐衰，脾胃虚弱，年老体衰，易发绝经前后诸证、症瘦、阴挺等证。此外，按不同年龄，决定相应的治疗方案，如功血患者止血后，青春期及育龄期妇女应调周期而促排卵，更年期妇女则应促其绝经。因此，问妇科病必须问清年龄，首诊时应作好记录。
2.问主证主证即反映疾病本质的主要证候，包括促使患者就诊的最为所苦的症状以及伴随的全身症状，患病的时间，疾病发展变化过程及治疗经过等等，均要询问清楚，这是诊断疾病最为重要的依据。
3.问月经妇科问诊的特点之一就是要问清患者的月经情况。包括初潮年龄，月经周期，持续时间，量、色、质有无异常，行经期及经前后有无不适，历年来月经有无变化，未次月经的时间等。如为月经异常，应询问近期3次
月经的起止时间及量、色、质情况。
4.问婚孕问婚孕情况也是妇科问诊的特点之一。是否已婚或有无**史，对于诊断与妊娠有关的疾病有决定性的意义。一些未婚患者不愿如实诉说，如有怀疑，一方面应耐心劝说，以取得配合，同时应作相应的检查，以免延误诊断。对于已婚或有同居的妇女，应询问其结婚年龄或同居时间，妊娠次数及妊娠情况，分娩次数及分娩时情况（含顺产、早产、难产、剖腹产及产时产后情况），有无自然流产（含次数、孕期、时间、有否清宫等）；有无人工流产（含次数、孕期、时间、方法等），对计划生育有无采取措施及采取何种措施，丈夫的年龄及健康状况等。对产褥期妇女，应询问其恶露情况及婴儿是否母乳喂养和乳汁分泌情况。
5.问带下这也是妇科问诊的特点之一。应询问带下的量、色、质、气味，有否伴随症状，如腹痛、发热、阴痒等。
6.问旧病主要了解与现在病证有关的既往病史。如崩漏、流产病人应询问既往有否类似病史。月经过少、闭经、不孕症病人应询问既往有否结核病史或急慢性出血史。腹痛病人应询问既往有否症瘤病史等等。此外，做过哪些手术？手术后结果如何？对何种药物有过敏反应等等，均应询问，记录清楚。
7.问家族史了解其家属有无遗传性疾病、传染病、肿瘤等病史，直系亲属的死亡原因等等。
8.问个人史包括工作、生活、饮食、嗜好、居住环境、卫生习惯等等。
（二）望诊
望诊，主要是观察病人的神、色、形态、舌象以及分泌物、排泄物的异常变化，以测知疾病情况。主要通过以下几方面来观察：1.望形态女子到了
14岁左右，身体逐渐发育成熟，胸廓、肩部、臀部丰满，**隆起，有腋毛和**生长，表现有女性特有的体态，并有月经**，这是青春期开始的标志。若年逾
18周岁月经未潮，身材矮小，肌肉瘦削，**平坦，形同幼女者，为肾气未充。如形体肥胖，面如满月，皮肤粗糙者，多为脾肾气虚而痰湿内盛。如形体瘦削，皮肤干燥者，多为阴血不足。
2.望面色、唇色若面色白，多为脾虚；若面色萎黄，爪甲色谈，多为血虚：若颧部潮红，多为阴虚火旺；若面色晦暗有黯黑斑，兼眼眶黯黑者，多为肾气虚、肾阳虚；若面色紫黯或黧黑，肌肤甲错，伴唇紫舌黯有瘀斑，多为血瘀。唇色鲜红、红绛多为血热，唇色淡红、淡白多为脾虚、血虚，唇色青紫多为血瘀。
3.望舌望舌又称舌诊，是望诊的重要组成部分，也是中医诊断疾病的重要依据之一，对诊断妇科病有重要意义。望舌，主要是诊察舌质和舌苔两方面的变化，包括舌色、舌形及苔的色、质、厚薄等。正常舌象，是舌体柔软，活动自如，颜色淡红，舌面铺有薄薄的、颗粒均匀、干湿适中的白苔，即“淡红舌，薄白苔”。如舌色淡，多为脾虚、肾虚、气虚、血虚。舌色红主热，舌深红苔黄厚为实热，舌嫩红苔少为虚热。舌紫黯有瘀点瘀斑，多为血瘀。
舌体肥胖有齿印，多为脾虚。舌体瘦削质薄，多为阴血亏虚。白苔主寒，黄苔主热。苔薄者主疾病初起，病位尚浅；苔厚者主病邪人里，病位较深。苔厚腻者多有湿、有痰，苔少或无苔者多为阴虚。
4.望毛发肾之华在发，发为血之余，望毛发可了解肾和气血的盛衰情况，有助于一些妇科疾病的诊断。如头发稀疏而细软，**稀疏无华，为肾气不足，见于月经迟发、闭经、不孕症。头发、腋毛、**脱落，为肾气虚惫，精血亏损，见于产后大出血之血枯经闭（席汉氏综合证）或恶性肿瘤化疗后。
如头发粗黑，**特别茂盛呈男性分布，体毛多而粗，甚至环唇有须毛者，多为肾虚冲任不调或有痰湿，往往是多囊卵巢综合征之外候，可见月经后期、闭经、不孕症等。
有助于一些妇科疾病的诊断。如头发稀疏而细软，**稀疏无华，为肾气不足，见于月经迟发、闭经、不孕症。头发、腋毛、**脱落，为肾气虚惫，精血亏损，见于产后大出血之血枯经闭（席汉氏综合证）或恶性肿瘤化疗后。
如头发粗黑，**特别茂盛呈男性分布，体毛多而粗，甚至环唇有须毛者，多为肾虚冲任不调或有痰湿，往往是多囊卵巢综合征之外候，可见月经后期、闭经、不孕症等。
望**观察外阴发育是否正常，有无畸形，**有无撕裂或疤痕，有无肿块或损伤，有无疮疡，有无子宫脱垂，有无异常的分泌物。用窥阴器窥视**及子宫颈，了解是否有潮红、糜烂、渗血、赘生肿物等。
6.望腹部观察腹部是否膨隆，腹壁有无疤痕，若孕妇则应观察腹部大小与孕月是否相符等。
7，望**观察**的发育情况，**是否凹陷，**有无肿块。若有停经史应注意**是否增大，**乳晕是否着色。若为哺乳期应观察**有无红肿热痛，乳汁的量、色、质情况。若不在哺乳期有溢乳现象应观察乳汁的量、色，**皮肤表面有无异常，有无肿块等。
8.望月经正值月经期或**有流血，应观察经血的量、色、质情况，有助于月经病的辨证。
9.望带下观察带下的量、色、质情况，有助于带下病的辩证。
10.望恶露产后应注意观察恶露的量、色、质变化，有无组织物排出等。
（三）闻诊
闻诊包括听声音、闻臭气，孕妇还应听胎动、胎心音。
1.听声音气短懒言，多属气虚；时而叹息，多属肝郁气滞；声高气粗，多属实证、热证。
2.闻臭气闻月经、带下、恶露有无特殊臭气，可以了解病症的寒热虚实。
若气味臭秽者，多属有热；气味腥臊者，多属寒湿；腐臭难闻者，多为湿热蕴结成毒，应注意是否恶性肿瘤。
3.听胎动、胎心音妊娠
16周后腹部可听到胎动音。妊娠
20周后腹部听
诊可闻及胎心音，应注意胎心音的频率及节律。
（四）切诊
切诊包括切脉、按诊两部分。
1.切脉妇人之脉一般较男子柔弱细小，如气数均匀，仍为常脉。由于妇人经、孕、产、乳数脱于血，血常不足，且肝气郁结者较多，故临床常见弦细脉。妇科脉诊方法，病脉主病与内科相似，现就月经脉、带下脉、妊娠脉、产后脉简述如下。
（1）月经脉月经将至或正值行经期，因血海满盈而溢，血流畅利，故脉象较平时滑利有力，此为月经常脉。如脉洪数有力，多为冲任伏热，可见月经先期、月经过多等。如脉沉细或细弱，多属脾肾两虚、气血虚弱，可见月经过少、闭经等。如脉细数者，多属阴虚血热，可见月经先期、经期延长、崩漏等证。崩中初起，脉多浮大弦数；暴崩下血，脉多虚大而芤；久漏淋漓，脉多细弱。
（2）带下脉带下病的脉象常见有：弦数或滑数者多为湿热，缓滑者多为脾虚湿盛，沉细者多属肾气虚、肾阳虚，弦细数者多为肝肾阴虚。
（3）妊娠脉妊娠常脉为脉象滑利而尺脉按之不绝。如孕后脉沉细短涩或两尺脉弱者，为肾气虚弱，气血不足，应防胎动不安或堕胎小产。如脉由洪滑转为沉涩，应警惕胎死腹中。
滑转为沉涩，应警惕胎死腹中。
产后脉产后气血俱虚，脉以细小缓弱为顺，如弦大紧数，为脉证相违，应谨防产后出血。
2.按诊。
（1）按肌肤主要是触按肌肤的温凉、燥润、弹性、肿胀等。如四肢不温，多属气虚、阳虚。如手足俱热，多属阳盛热炽。如手足心热，多属阴虚内热，肌肤枯燥者，多主津液耗伤。肌肤甲错者，多主血瘀。经行或妊娠浮肿，按之凹陷者多为脾虚、肾虚，随按随起者多为气滞。
（2）按腹部主要包括触按腹壁之软硬、温凉，有否疼痛，有无包块及其大小、部位、性质、活动度等。如痛经患者，按其腹柔软，按之痛减，且喜按喜温者，多属虚寒；如按之痛甚而拒手者，多属湿热或气滞血瘀。带下病如腹部疼痛拒按者，多为湿热、热毒。
（3）触诊盆腔妇科的脏器均在盆腔胞中，故盆腔的触诊对妇科疾病的诊断是十分重要的，通过盆腔的触诊可以了解**的长度、弹性，有无畸形、瘢痕或肿物；宫颈的大小、硬度，有无抬举痛；子宫的位置、大小、形状、质地、活动度，有无触痛；双侧附件有无增粗、增厚、压痛，有无肿物，肿物的形状、大小、质地、活动度，与子宫的关系等。
（4）触诊**主要触按**是柔软或胀硬，有无结节、肿块，其大小、质地，表面是否光滑，活动度，有无触痛。哺乳期**是否充盈，闭经者挤压**有无溢乳等。
二、妇科疾病的辩证要点
辨证，就是分析、辨认疾病的证候，是中医认识疾病的主要手段，是中医诊治疾病的重要环节。妇科疾病的辨证，仍以中医诊断学和内科学的四诊八纲、脏腑气血的诊辨方法为基础。由于妇科有经、带、孕、产、乳等病证的不同，故诊辨方法就有其特点。如月经病除诊视全身证候和舌脉外，必须分辨月经的期、量、色、质、气味；带下病须分辨带下的量、色、质、气味。
妇科疾病除与脏腑气血有密切关系外，还与奇经八脉中的冲、任、督、带有关，尤与冲任二脉关系密切，诊辨时应加以注意。
（一）月经病的辩证
月经病以期、量、色、质来辨寒、热、虚、实。月经先期，量多，色深红，质稠者，多属血热证。月经后期，量少，色黯，有血块者，多属血寒。
月经先期，经期延长，量多，色淡红，质稀者，多属气虚。月经后期，量少，色黯，挟小血块，伴小腹胀痛者，多属气滞。月经后期，量少，色淡，质稀者，多属血虚。月经或多或少，色紫黯，挟多量血块，伴痛经者，多属血瘀。
月经量多，色淡，质稀者，多属脾虚。月经先后无定，量或多或少，色黯，质稠，挟血块者，多属肝郁。月经后期，或先后无定，量或多或少，色淡黯，质稀薄者，多属肾虚。同时，应结合全身症状和舌脉象进行综合分析，作出正确的诊断。
（二）带下病的辩证
带下病的辨证，主要是根据带下的量、色、质、气味，发病新旧，以及伴随症状来辨寒、热、虚、实。带下量多，色黄，质稠，有臭秽，伴下腹疼痛或阴痒者，多属湿热。带下量多，色黄脓样，或五色杂见，质稠秽臭，伴高热寒战，下腹疼痛拒按，或见症瘤者，多属热毒。带下量多，色白或淡黄，质粘，无臭气者，多属脾虚或夹湿。带下量多，色白或无色，质清稀，甚如水样，无臭气者，多属肾阳虚。带下量不甚多，色赤白，质稍粘，无臭气者，多属肾阴虚。带下病大抵带下色深，质稠，有臭秽者，多属实、属热；带下色淡，质稀，无臭秽者，多属虚、属寒。大抵新病多实，久病多虚。同时，带下病尚须结合盆腔检查以及必要的特殊检查，以便既辨病又辨证，定出正确的诊治方案。
高热寒战，下腹疼痛拒按，或见症瘤者，多属热毒。带下量多，色白或淡黄，质粘，无臭气者，多属脾虚或夹湿。带下量多，色白或无色，质清稀，甚如水样，无臭气者，多属肾阳虚。带下量不甚多，色赤白，质稍粘，无臭气者，多属肾阴虚。带下病大抵带下色深，质稠，有臭秽者，多属实、属热；带下色淡，质稀，无臭秽者，多属虚、属寒。大抵新病多实，久病多虚。同时，带下病尚须结合盆腔检查以及必要的特殊检查，以便既辨病又辨证，定出正确的诊治方案。
妊娠病和产后病由于证候比较复杂，不如月经病、带下病可以月经、带下的量、色、质等作为辨证依据之一。故留待各论中有关病证再详述。
（四）妇科疾病的脏腑辩证
脏腑辨证，是根据脏腑的生理功能、病理表现对疾病证候进行分析、归纳的过程，以此推究病机，判断病变的部位、性质、邪正盛衰，为治疗提供确切的依据。妇科疾病的发生，与肾、肝、脾等脏的关系密切，当某脏功能失常时，则出现相应的妇科证候及全身证候，导致相应的妇科经、带、胎、产、杂病诸疾。现归纳如下：
1.病在肾的辨证。
（1）肾气虚。
妇科证候月经初潮迟，或经闭不行，月经周期紊乱，或先期而至，或后期未来，或先后无定，经量或多或少，色淡，质稀。婚后易不孕，或有多次堕胎小产史，孕后易致胎动不安。
全身证候头晕耳鸣，腰膝酸软，小便频数，性欲减退，舌质淡，苔薄白，脉沉细弱。
常见妇科病证月经失调、闭经、胎漏、胎动不安、产后身痛、不孕症、阴挺等。
（2）肾阴虚。
妇科证候月经多先期，经期延长，经量少，或崩中漏下，经色鲜红，或经闭不行，经行头痛，绝经前后出现诸证。孕后易致胎动不安、眩晕、小便淋痛。产后易致盗汗。或见带下量稍多，色赤白，质粘无臭，或伴阴痒。
全身证候头晕耳鸣，腰膝酸疼，五心烦热，颧红潮热，咽干口燥，失眠多梦，小便短赤，大便于结。舌质嫩红，少苔，脉细数。
常见妇科病证月经失调、闭经、崩漏、经行头痛、绝经前后诸证、带下病、阴痒、胎漏、胎动不安、产后盗汗、不孕症等。
（3）肾阳虚。
妇科证候月经周期紊乱，量或多或少，经色淡黯，质稀无块，经行浮肿，绝经前后出现诸证。带下量多，清稀如水。婚后易致不孕。孕后易致水肿，胎动不安。
全身证候。精神萎糜，形寒肢冷，性欲淡漠，腰脊酸痛，小便清长，夜尿频多，面色晦暗有斑，舌质淡，苔白润，脉沉迟细弱。
常见妇科病证。月经失调、崩漏、经行浮肿、绝经前后诸证、带下病、胎动不安、滑胎、子肿、不孕症等。
2.病在肝的辨证。
（1）肝郁气滞。
妇科证候月经后期而至，或先后无定，量或多或少，经色黯，质稠挟血块，经前**胀痛，经行腹痛，经行情志异常，婚久不孕，产后缺乳等。
全身证候精神抑郁，喜叹息。胸胁、**、少腹胀痛，舌质正常，脉弦。
常见妇科病证。月经先后无定期、痛经、经行**胀痛、经行情志异常、块，经前**胀痛，经行腹痛，经行情志异常，婚久不孕，产后缺乳等。
全身证候精神抑郁，喜叹息。胸胁、**、少腹胀痛，舌质正常，脉弦。
常见妇科病证。月经先后无定期、痛经、经行**胀痛、经行情志异常、（2）肝经郁火。
妇科证候月经先期，量或多或少，色紫红，质稠，经行吐衄等。
全身证候头晕头痛，烦躁易怒，口苦咽干，或目赤肿痛，舌质红，苔黄，脉弦数。
常见妇科病证。月经先期、经行吐衄等。
（3）肝经湿热。
妇科证候带下量多，色黄，质稠，有臭秽，伴阴痒，**肿痛，或经行腹痛拒按。
全身证候发热恶寒，胸闷纳呆，心烦口苦，尿黄涩痛，舌质红，苔黄腻，脉弦滑数。
常见妇科病证。带下病、阴痒、阴疮、痛经等。
（4）肝阴不足，肝阳上亢。
妇科证候经前后或经行头痛，绝经前后出现诸证，孕后易致眩晕。
全身证候头痛，头晕，目眩，目赤，面红，烦躁易怒，失眠多梦，舌质嫩红，苔少，脉弦细数。
常见妇科病证经行头痛、绝经前后诸证、子晕等。
3.病在脾胃的辨证。
（1）脾虚血少。
妇科证候月经后期，量少，闭经，经色淡，质稀，产后乳汁缺少，色淡质稀。
全身证候面色萎黄，神疲肢倦，或心悸头晕，舌质淡，苔薄白，脉细弱。
常见妇科病证。月经过少、闭经、产后缺乳等。
（2）脾虚失摄。
妇科证候月经先期，月经量多，甚至崩中漏下，经色淡，质稀，产后恶露不绝，量多或量少淋漓，色淡质稀。
全身证候面色白，神疲肢倦，气短懒言，小腹空坠，舌质淡胖，边有齿印，苔薄白，脉缓弱。
常见妇科病证月经先期、月经过多、经期延长、崩漏、产后恶露不绝等。
（3）脾虚气陷。
妇科证候崩中漏下，血色淡，质清稀，阴挺下脱，劳则加剧。
全身证候面色白无华，气短懒言，全身乏力，小腹空坠，大便搪薄。
舌质淡白，苔薄白，脉沉弱。
常见妇科病证。崩漏、阴挺等。
（4）脾虚湿盛。
妇科证候经行泄泻，经行浮肿，按之凹陷，带下量多，色白或淡黄，质粘无臭。妊娠肿胀，按之凹陷。妊娠呕吐清涎等。
全身证候院腹痞闷，时有痰涎，肢体重着无力，口淡纳呆，大便搪薄，舌质淡胖，苔白腻，脉懦或缓滑。
常见妇科病证经行泄泻、经行浮肿、带下病、妊娠恶阻、妊娠肿胀等。
（5）胃失和降。
妇科证候经行或孕后呕吐，呕吐痰涎，清涎，或酸水、苦水，或为胃内妇科证候经行或孕后呕吐，呕吐痰涎，清涎，或酸水、苦水，或为胃内4.病在心肺的辨证。
（1）心火偏亢。
妇科证候绝经前后心烦失眠，妊娠小便淋痛，尿少色深黄。
全身证候心烦失眠，小便黄短，舌尖红，苔少，脉细数。
常见妇科病证。绝经前后诸证、子淋等。
（2）阴虚肺燥。
妇科证候月经量少，经行吐衄，甚则闭经，妊娠咳嗽，干咳无痰。
全身证候干咳无痰，或少痰，潮热盗汗，颧红，舌质红绛，少苔，脉细数。
常见妇科病证经行吐衄、闭经、子嗽等。
（五）妇科疾病的气血辨证
血气失调是妇科疾病的重要发病机理。气血相互资生，相互依存，彼此关系密切。从病理变化而言，有先后主次之分，故临床辨证中应分辨病在气分，或病在血分，或气血同病。
1.病在血的辩证。
（1）血虚。
妇科证候月经后期而至，甚则闭经，月经量少，色淡质稀，产后易致缺乳，或发热，身痛等。
全身证候面色苍白，唇甲淡白，头晕眼花，手足麻木，或心悸失眠，舌质淡，苔薄白，脉细。
常见妇科病证月经后期、月经过少、闭经、产后缺乳、产后发热、产后身痛等。
（2）血瘀。
妇科证候月经量多，甚则崩中漏下，或月经量少，甚则闭经，经色紫黯挟血块，经行腹痛。因冲任瘀阻，故婚后易致不孕，孕后可致异位妊娠、胎死不下。产后可见发热、身痛、或恶露不绝，色紫黯挟血块。瘀阻胞中，可见症瘤。
全身证候肌肤甲错，面色晦暗有斑，口干不欲饮，小腹疼痛。舌质紫黯有瘀点瘀斑，脉弦涩。
常见妇科病证月经失调、崩漏、痛经、闭经、异位妊娠、胎死不下，产后发热、产后恶露不绝、产后身痛、症瘦、不孕症等。
（3）血热。
妇科证候月经先期而至，经来量多，甚则崩中漏下，经色深红，质稠粘，产后恶露不绝，色红质稠。
全身证候心烦口渴，小便黄短，大便干结，舌质红，苔黄干，脉数。
常见妇科病证月经先期、月经过多、崩漏、胎漏、胎动不安、产后恶露不绝等。
（4）血寒。
妇科证候月经后期未至，经量少，色黯，挟血块，经行腹痛，得热痛减，婚后可致不孕。
全身证候畏寒肢冷，小腹冷痛，得热痛减，舌质黯，苔白润，脉沉紧或沉迟。
常见妇科病证月经后期、痛经等。
全身证候畏寒肢冷，小腹冷痛，得热痛减，舌质黯，苔白润，脉沉紧或沉迟。
常见妇科病证月经后期、痛经等。
病在气的辨证。
（1）气虚。
妇科证候月经先期而至，经期延长，经量过多，甚则崩中漏下，产后恶露不绝，血色淡，质稀，产后自汗，动则尤甚，阴挺下脱，劳则加剧。
全身证候气短懒言，倦怠乏力，面色白，舌质淡，脉虚弱。
常见妇科病证月经先期、月经过多、经期延长、崩漏、产后自汗、产后恶露不绝、阴挺等。
（2）气滞。
妇科证候月经后期末至，经量少，色黯挟小血块，经行小腹胀痛、**胀痛。妊娠肿胀，随按随起妇科症瘤，积块不坚。
全身证候胸胁、**、少腹胀痛，面色黯滞，舌质正常，苔薄白，脉弦。
常见妇科病证月经后期、痛经、妊娠肿胀、症瘕等。
（六）妇科疾病的冲任督带辨证
妇科疾病的病理特点是无论何种病因病机，均要影响冲任二脉才发病。
因此，妇科经、带、胎、产、杂病诸疾可概括为冲任不固、冲任亏虚、冲任瘀阻、热伏冲任、寒凝冲任、带脉失约等。
冲任不固常见月经先期、月经过多、经期延长、崩漏、胎动不安、阴挺等病证。
冲任亏虚常见月经后期、月经过少、闭经、痛经、不孕症等病证。
冲任瘀阻常见月经后期、月经过多、月经过少、经期延长、崩漏、闭经、痛经、产后恶露不绝，不孕症等病症。
热伏冲任常见月经先期、月经过多、崩漏、胎漏、胎动不安、产后发热、产后恶露不绝、带下病、阴痒、阴疮等病证。
寒凝冲任常见月经后期、痛经、不孕症等病症。
带脉失约常见带下病、阴挺等病证。
三、妇科病历记录
病历是医务人员记载病情、诊断和处理方法的记录。病历的重要意义在于它是诊断疾病、选择合理而有效的治疗方案的依据，是病情追踪观察的向导，也是科研、医学教学的资料。通过病案书写之一斑，可以反映出医生的医学理论与实践水平。对于病员而言，它又是患者健康与疾病的档案和病情咨询的可靠依据。
中医书写病案的历史颇早，历代各医家以医案形式编著的医籍，为传授中医学作出了巨大贡献。古医案文字简炼，记述有证、有理、有法、有方，至今仍是医者所推崇的读物。
随着中医学的发展，病历的书写，无论在内容或形式上，亦部相应地有所发展。1991年上半年，国家中医药管理局在北京组织中医临床专家、病案及医院管理人员正式制定并发行了《中医病案书写规范》一书，现以这一《规范》为蓝本，结合妇科特点以及近年的修改意见，讲述中医妇科病历的书写格式，并举例说明之。
（一）中医妇科病历书写格式
（一）中医妇科病历书写格式
1.住院病历书写格式。
住院病历病案号：
姓名：性别：年龄：
民族：婚否：职业：
出生地：国籍：
发病节气：记录急性疾患发病或慢性疾患急性发作时的节气。
工作单位：联系电话：
家庭住址：联系人：
入院日期：病史叙述者：
病史采集时间：可靠程度：
邮政编码：
问诊：
主诉：简要记录患者感觉最痛苦的主要症状（部位、性质）或体证及持续时间。一般要求通过主诉即可初步估计疾病的大致范围。妇科常见症状有**流血、白带增多、闭经、腹痛、腹部包块，以及不孕等。如患者有停经、**流血及腹痛三种主要症状，则应按其发生时间的先后次序将主诉书写为：停经××天，**流血×天，腹痛×天。如患者本人无任何自觉不适，而是妇科普查时发现子宫颈癌的，此时主诉即可据实写为：普查发现“子宫颈癌”××天。
现病史：围绕主诉详细询问疾病发生、发展和治疗变化的全过程。一般多以主要症状为核心，按时间先后依次描述。首先问明有无发病诱因，发病的具体时间和起病缓急，主要症状的部位和性质，持续时间及严重程度。然后了解病情的发展与演变，是持续性抑或间歇性，是进行性加剧还是逐渐好转。以及发病后的诊断及中、西药物治疗经过、治疗效果及反应等。除主要症状外，还要详细询问有无伴随症状，以及其出现的时间、特点和演变过程，特别是与主要症状之间的相互关系。此外，发病以来精神、饮食、睡眠、大小便等变化及现在症状，对有鉴别诊断意义的阴性表现也应列入。
既往史：记录既往健康状况，所患疾病及传染病接触史，手术、外伤、中毒及输血史等。
个人史：记录出生地、居留地、居留环境和条件、生活和工作情况、饮食习惯、情志状态、特殊嗜好等。
经带胎产史：记录初潮年龄、周期及每次经期长短。如14岁初潮，每
28～30天来一次月经，每次持续天，可简写为5514
28～30
天。每次经量多少
（记述每次经期用卫生纸若干包或卫生中若干条），有无血块。经前有无不适（**胀痛、水肿、精神抑郁、易激动等），有无痛经及疼痛部位、性质、程度、起始和消失时间。常规询问末次月经时间（LMP）及其经量和持续时间，经量异常者还应询问再前次月经（PMP）。如已绝经，应问清绝经年龄。记录带下的量、色、质、气味等。记述妊娠次数，分娩次数，流产次数（包括人工流产与自然流产），如妊娠
3次，分娩
1次，人工流产
2次，简写为：孕
3产
1人流
2，末次分娩或流产时间，现存子女数，以及采用何种计划生育措施及其效果等，均应记录。
婚姻史：包括已婚还是未婚，结婚年龄、配偶年龄、健康情况及**情况等。
过敏史：记载药物、食物及其他过敏情况。
家族史：记录直系亲属和与本人生活密切相关的亲属的健康状况，如亲属已死亡则应记录其死因、死亡时间及年龄。
望、闻、切诊：
神色形态：包括神志、精神、体态及气色。
声息气味：包括语言、呼吸、咳喘、呕恶、太息、呻吟、腹鸣及各种气味。
皮肤毛发：毛发的疏密、色泽、分布；肌肤的温度、湿度、弹性以及有无斑疹、疮疡、瘰疬、肿块、浮肿等。
舌象：舌体（形、态）、舌质（色、瘀点、瘀斑）、舌苔（形、色、津液）、舌底脉络（颜色、形态）
脉象：寸口脉象。
头面、五官、颈项：望闻切诊。
胸腹：胸、腹部的望闻切诊。
腰背、四肢、爪甲：望闻切诊。
前后二阴及排泄物：望闻切诊。
体格检查：
记录西医查体的阳性体征及有鉴别诊断意义的阴性体征。
妇科检查：
外阴：发育情况，婚、产类型，**分布情况，有异常则详加描述。
**：是否通畅、粘膜情况、分泌物量、色、性状、有无臭味。
子宫颈：大小、硬度，有无糜烂、撕裂、息肉、腺体囊肿，有无接触性出血、举痛等。
子宫：位置、大小、形状、质地、活动度及有无压痛等。
附件：有无块物、增粗、增厚、压痛。如有块物，应记录其位置、大小、硬度、表面光滑与否、活动度、有无压痛，以及与子宫及盆壁的关系等。
实验室检查：
记录入院时已取得的各种实验室检查结果及特殊检查结果。
四诊摘要：
将四诊所得的资料全面系统归纳，包括病因、病程、症状概述及有关阳性体证。
辨证分析：
要求从四诊、病因、病机、证候、病位、标本分析、病症鉴别、病势演变、预后等方面进行书写，应有辨证结论。
西医诊断依据：
指主要疾病的诊断依据。
入院诊断：
中医诊断：病名
证候
西医诊断：病名
有几个病写几个病，按主次先后顺序排列。
治则治法：
治则是治疗的指导原则，治法是指具体的治疗方法。方药：运用成方要写出方名及加减，自拟方可不写方名。处方药物要求书写名证候
西医诊断：病名
有几个病写几个病，按主次先后顺序排列。
治则治法：
治则是治疗的指导原则，治法是指具体的治疗方法。方药：运用成方要写出方名及加减，自拟方可不写方名。处方药物要求书写名与服法。
辨证调护：
指医师对护理级别、调养、给药、饮食等方面的具体要求。
住院医师：×××（签全名）
主治医师：×××（签全名）
2.门诊病历书写格式
姓名：性别：年龄：
住址或工作单位：病案号：
____年____月____日
主诉：病人最痛苦的主要症状（或体征）及持续时间。简要病史：主症发生的时间、病情发展变化的情况、诊治经过及必要的既往病史、经带胎产史等。
舌象：舌质：舌苔：
脉象：
检查：记录妇科检查及必要的检查结果。
诊断：中医诊断：
西医诊断：
辨证分型：
治法：
方药：
医嘱：进一步的诊治建议等。
医师：×××（签全名）
（二）妇科病历书写举例
1.住院病历举例。
病案号.. 0028451
姓名：何××性别：女年龄：40岁民族：汉族婚否：已婚职业：工人出生地：广州市国籍：中国
发病节气：立冬
工作单位：××××公司联系电话：×××××××家庭住址：××路.. 101号联系人：×××（丈夫）入院日期：1995年.. 11月.. 2D日.. 10时.. 0分病史采集时间：1995年.. 11月.. 20日.. 10时.. 5分病史叙述者：患者本人可靠程度：基本可靠邮政编码：××××××
问诊：
主诉：月经失调
5+月，**流血量多
11天，伴头晕心悸。现病史：缘
患者近一年来工作繁忙，且家事劳碌。今年7、8月份月经未潮，曾到我院门
诊服中药治疗，效果欠佳。9月
6日肌注黄体酮每天
20mg×3天，9月
10日
月经**，历
5天干净，量、色、质正常。10月份月经又未潮，患者未就诊。
11月
9日始见**流血，11月
10日量明显增多，每天用卫生中
10～20条，
色鲜红或淡红，夹多量血块，曾来本院门诊就诊，服食中药，肌注止血敏，但效果欠佳，至今**流通血仍量多未净，近三天出现头晕、心悸。今天到本院门诊就诊，曾晕倒在诊室，经静注50％葡萄糖
60ml后好转，门诊以“崩
漏”由车床收入院进一步检查治疗。
入院时症见：**流血量多，色淡，质稀，无血块，精神疲倦，面色白，头晕乏力，气短懒言，心悸怔忡，腰膝酸软，纳呆，寐可，二便调畅。
既往史：平素体健，否认有肝炎、肺结核等传染病史，否认有手术、中毒、输血、外伤史，否认有类似病史。
个人史：出生于广州，未到远方久居，生活、居住条件尚好，无潮湿之弊，平素饮食无特殊嗜好，不嗜烟酒，性情平和。
经带胎产史：月经13
4 ，量偏多，色红，夹少许血块，痛经（±）25～26
以往白带正常，孕
2产
1人流
1，1988年足月钳产一女孩，生长发育正常，1989年上环，1994年因月经过多取环，现外用**避孕，**正常。
婚姻史：33岁结婚，丈夫同岁，体健同居，否认性病史。
过敏史：否认有食物及药物过敏史。
家族史：父母健在，否认有特殊遗传病史。
望、闻、切诊：
神色形态：神志清楚，精神疲乏，面色白，形体适中，表情自然，双目有神，唇色淡。
声息气味：语音清晰，呼吸尚平顺，未闻及咳嗽，呻吟，太息、呕恶、腹鸣等异常声息和气味。
皮肤毛发：毛发疏密适中，色黑，有光泽，肌肤温暖，干湿适中，弹性良好，全身肤色无异常，未见斑疹、疮疡、瘰疬、肿块、浮肿等。
舌象：舌体大小适中，活动灵活，舌质淡，苔白，舌底脉络色淡，未见迂曲。
脉象：沉细。
头面五官颈项：头颅大小形态正常，白睛无黄染，目窠不肿不陷，双侧瞳仁等大等圆，鼻翼无煽动，咽部色淡红，未见乳蛾，耳轮红润不枯，无耳瘘及生疮，唇色淡，颈软，未见青筋暴露，无瘿瘤瘰疬。
胸腹：胸廓对称，无畸形，全腹软，未初及症瘕痞块，未见青筋暴露。
腰背四肢爪甲：腰背无畸形，脊柱居中，四肢无畸形，无浮肿，爪甲欠润泽，色淡。
前后二阴及排泄物：前阴正常，肛门未见肛瘘、痔疮，二便调畅。
体格检查：
T：37.O℃P：90次／分
R：20次／分
BP：15／12kpa。
神志清楚，精神疲倦，面色白，唇色淡白，营养中等，发育正常，双目有神，表情自然，查体合作，应答合理，全身浅表淋巴结未及肿大，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，巩膜及全身皮肤未见黄染、出血点及溃疡，耳鼻未见异常分泌物，颈软无抵抗，未见颈静脉充盈，双侧甲状腺无肿大，气管居中，咽部无充血，未见扁桃体肿大，胸廓对称，呼吸均匀，双肺吸呼音清，未闻及干湿罗音，心界不大，心率90次／分，律整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。全腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音存在，双肾区无叩击痛，脊柱四肢无畸形，活动灵活，无浮肿，生理性神经反射存在，未引出病理性神经反射。
妇科检查：
**流血，暂未内诊。
实验室检查：
即复：血常规：WBC11X10
9／L，RBC4.02x10
12／L，Hb80g／L。
四诊摘要：
患者何××，女，40岁，工人，以“月经失调5+月**流血量多
11天，
伴头晕乏力
3天”为主诉入院，入院时症见：神清，精神疲倦，头晕乏力，心悸，面色白，口淡，**流血量多，色淡质稀，无血块，胃纳差，眠可，二便调畅，舌质淡，苔白，脉沉细。患者有月经过多病史，且近期工作、家务劳碌。
辨证分析：
根据病者月经无周期，经血非时而下，暴下不止，且伴有头晕乏力，面色眺白的特征，四诊合参，当属祖国医学“崩漏”、“虚劳”范畴。
《素问·上古天真论》云：“女子七岁，肾气盛，齿更发长，..五七，阳明脉衰，面始焦，发始坠，六七，三阳脉衰于上，面皆焦，发始白..”。
肾气盛实，则冲任通盛，月事以时下。患者已近六七之年，肾气渐衰。又脾统血，使血能循经，不致妄行，患者近一年来工作繁忙，家务劳碌，以致劳倦伤脾，脾气虚衰，二者合而致病。脾气虚则统摄无权，血溢脉外；肾气虚则冲任失固，不能制约经血，故见经血非时而下，量多如注。气虚，无力推动血行，血液凝滞而见经血中挟瘀块；脾虚，健运失职而见胃纳差，气随血泄，气血生化不足，故见神疲乏力；失血过多，心神失养而见心悸；心血不足，血脉不充，不能上荣，故见面色白；舌质淡、苔白、脉沉细均为脾肾两虚之征。
本病的病位在胞宫及冲任，与脾、肾的关系非常密切，其病因为劳倦过度，病机为脾肾阳虚，本病目前以虚证为主。
本病尚需与月经过多相鉴别；后者其经量也较以往明显增多，但其周期基本正常，而本病的月经周期、量、质均发生严重紊乱，月经不能按期而至，出血或量多如注，或淋漓不断，故不难鉴别。
在预后方面，本病若积极治疗，及时止血并注意澄源复旧，使正气渐复，则预后尚好；若失治误治，出血量多不止，以致出现厥脱之证，则预后欠佳。
西医诊断依据：
（1）有月经过多病史。月经周期紊乱5+月。
（2）**流血量多
11天，伴头晕乏力
3天。
（3）即复血
Rt：WBC11.0×10
9／L，RBC：4.02×10
12／L，Hb：80g／L。
入院诊断：
中医诊断：（1）崩漏
脾肾阳虚。
（2）虚劳
气血亏虚。
西医诊断：（1）月经失调。
（2）未排除器质性病变。
（3）继发性贫血。
治则治法：
以“虚则补之”为治则，以健脾补肾，固冲止血为治法，塞流与澄源并用。
方药：（1）口服血宝、阿胶冲剂，以养血止血。
（2）肌注鱼腥草针以预防感染。
（3）静滴参麦液以益气养阴。
（4）汤药：
党参
30克，黄芪
30克，白术
15克，首乌
30克，阿胶
12克（冲），金
樱子
30克，赤石脂
25克，补骨脂
15克，川断
15克，五味子
9克。
煎服方法：
上方加水
500m1，煎
50～60分钟，取汁
150m1，温服。再加水
300ml复
煎，取汁
150m1，再服，每日
1剂，服药
2次。辨证调护：
（1）按妇科常规护理。
（2）温性饮食。
（3）慎起居，避风寒，调情志，注意保持外阴清洁。
住院医师：×××
主治医师：×××
2.门诊病历举例。
姓名，陈××性别：女年龄：24岁住址或单位：××路
52号病案号：××××××1995年10月
20日
主诉：带下量多伴下腹疼痛一周。
简要病史：患者末次月经
10月
9～13日，色量如常。经净后出现带下量多，色黄白，质稠，有异味，伴下腹疼痛，腰骶酸痛，口干口苦，胃纳欠佳，小便黄短，大便干结。已婚，孕
1产
1，上环避孕。既往有盆腔炎病史。
舌象：舌质暗红，有瘀点。舌苔：微黄腻脉象：弦滑。
检查：腹部平软，全腹无压痛及反跳痛。
妇科检查：外阴正常，**分沁物较多，色黄白，有异味，子宫颈光滑，宫体后位，大小正常，欠活动，轻触痛，双侧附件均增厚，压痛。
诊断：中医诊断：带下病
西医诊断：慢性盆腔炎
辨证分型：湿热与瘀互结
治法：清热利湿，活血化瘀。
方药：止带方加减。
赤芍
15克，牡丹皮
15克，丹参
15克，车前子
15克，泽泻
15克，栀子
10克，败酱草
20克，银花藤
20克，枳壳
12克，大黄
10克（后下）。
医师：×××
第四节妇科疾病的常用治法