第一节不孕症
凡婚后夫妇同居两年以上，未避孕而未能受孕者；或曾有孕育，而又两年以上未受孕者，称为不孕症。前者称为原发性不孕，后者称为继发性不孕。
如婚后**明显异常或结婚较晚（女方.. 30岁以上）者可提前就医检查。不孕症有相对性不孕与绝对性下孕之分，相对性不孕是指有受孕可能，但因某种因素阻碍受孕或降低生育能力，致使女方暂时不能受孕，但通过治疗，仍能受孕者；绝对性不孕是指夫妇一方有先天或后天解剖生理上的缺陷，无法纠正而不能受孕者。
受孕是一个复杂的生理过程，必须具备下列条件：卵巢排出正常卵子；**正常并含有正常的**；卵子和**能够在输卵管内相遇并结合成受精卵，受精卵顺利地被输送入子宫腔；子宫内膜已充分准备适合于受精卵着床。
这些环节有任何一个不正常，便能阻碍受孕。阻碍受孕的因素可能在女方，也可能在男方，或在男女双方。
[不孕因素]
（一）女方不孕因素
1.排卵功能障碍。
排卵是生育的必要条件，下丘脑—垂体—卵巢性腺轴上任何一个环节的功能性或器质性异常，都可影响排卵。主要表现为无排卵或黄体不健。
（1）无排卵：中枢神经的影响、全身性的疾病及卵巢局部病变均可导致无排卵。如精神过度紧张、焦虑，垂体肿瘤、席汉氏综合征、重度营养不良、甲状腺功能亢进或低下、肾上腺皮质功能亢进或低下、先天性卵巢发育不良、卵巢早衰、多囊卵巢综合征、闭经溢乳综合征、黄体化不破裂卵泡综合征、卵巢子宫内膜异位症等均可引起无排卵。
（2）黄体不健：黄体不健是由于促黄体生成激素分泌受到干扰，影响黄体的合成和孕酮的分泌，导致黄体分泌孕酮不足或黄体过早萎缩，使受精卵发育异常，子宫内膜分泌反应不良影响受精卵着床而导致不孕，即使妊娠也极易流产。
2.**病变。
（1）外阴、**因素：处女膜闭锁、先天性无**、**横隔等先天畸形影响**并阻碍**进入；**炎症如念珠菌性、滴虫性**炎等可影响**活力及生存时间而致不孕。
（2）宫颈因素：如宫颈位置异常、宫颈狭窄或颈管、颈口粘连、宫颈炎症、宫颈粘液量和质的异常、宫颈粘液与**的相容性差，或对**产生抗**抗体等均可影响受孕。
（3）子宫因素：如子宫先天性畸形、子宫发育不良、子宫位置过度倾屈、子宫内膜炎症、子宫内膜分泌不良或手术创伤至再生障碍、子官腔粘连、子宫肌瘤、子宫腺肌症等影响受精卵的运行、着床而致不孕。
（4）输卵管因素：如输卵管发育不良、过长、过细或缺如、输卵管炎症、输卵管粘连或输卵管阻塞，均可造成不孕。
（5）（5）
素分泌量的异常、比例失调等，亦可导致不孕。
（二）男方不孕因素
1.精液异常：如双侧隐睾症、先天性睾丸发育不全症、慢性消耗性疾病、慢性中毒（吸烟、酗酒）、精神过度紧张、腮腺炎并发的睾丸炎、睾丸结核、精索静脉曲张等均可引起无**、**数目减少、活动力减弱或形态异常而导致不孕。
2.妨碍**运送：如附睾及输精管结核可使输精管阻塞，阻碍**通过；**、早泄患者往往不能使**进入**而致不孕。
3.免疫因素：**、精浆可以在体内产生对抗自身**的抗体，使射出的**发生自身凝集而不能穿过宫颈粘液而导致不孕。
（三）男女双方因素
1.缺乏**知识，使**不够协调而致不孕。
2.情绪焦虑、精神紧张而致不孕。
3.免疫因素：女方的血清及宫颈粘液对丈夫的精液产生免疫反应而形成抗**抗体，对**具有凝集或制动作用，而导致不孕。
上述因素可单一，也可复合呈多元性地作用而导致不孕症。
中医认为，女性不孕的病因病机主要有肾虚、肝郁、气血虚弱、痰湿、湿热和血瘀。先天肾气不足，或肾阳虚衰不能温煦子宫，子宫虚冷，不能摄精受孕；或肾阴不足，精血亏虚，胞夫滋润，甚或阴虚火旺，血海蕴热，冲任失调而致肾虚不孕。情志不畅，肝气郁结，疏泄失常，气血不和，冲任不能相资，而致肝郁不孕。素体虚弱，或大病久病，失血伤精，或脾运失司，生化乏源，气血亏损，冲任空虚，胞脉失养，而致气血虚弱不孕。形体肥胖，或恣食膏粱厚味，脾虚不运，痰湿内生，气机不畅，胞脉受阻，不能摄精受孕，而成痰湿不孕。经期、产后或手术后，起居不慎，**不洁，湿热之邪入侵，流注下焦，阻滞胞脉胞络胞宫，而致湿热不孕。七情所伤，气滞血瘀，或寒凝瘀阻，或热灼血凝，胞脉瘀阻，两精不能结合，而成血瘀不孕。男性不孕的病因病机主要有肾阳亏虚、阴虚火旺和湿热下注。
[检查]
在治疗不孕症之前，首先要通过对男女双方进行全面的检查，以找出导致不孕的原因。
（一）男方检查：（详见泌尿外科学）注意有无隐睾症、结核、腮腺炎等，了解**习惯，是否有**困难，除全身检查外，应重点检查**有无畸形或病变，尤其是检查精液。
正常精液量.. 2～6毫升，平均.. 3～4毫升，pH7.5～7.8，在室温中放置30分钟内完全液化，精液含**数应在.. 6千万／ml以上，活动数60％以上，异常**不超过.. 15％～20％。如精液**数在.. 2千万至.. 6千万／ml之间则生育力差，如少于.. 2千万／ml则生育力极低。
（二）女方检查：
1.询问病史：了解个人发育史、既往史、月经史、婚姻情况、**情况及避孕情况等。
2.全身检查：了解营养及第二性证发育情况，排除导致不孕的其他疾病。
3.3.
4.妇科特殊检查：
（1）**分泌物镜检：了解是否有念珠菌性或滴虫性**炎症等。
（2）排卵功能测定：通过基础体温测定、宫颈粘液涂片检查、**细胞学检查、子宫内膜活检、性激素水平测定、B型超声波检查等以了解排卵功能状况。
（3）输卵管功能检查：通过输卵管通液、子宫输卵管碘造影等以了解输卵管通畅程度及其功能状况。
（4）免疫功能检查：通过**后试验、宫颈粘液与精液相合试验、**穿透试验、抗**抗体测定、抗透明带抗体测定等以了解是否存在免疫性不孕。
（5）宫腔镜检查：了解宫腔内情况，是否有子宫内膜息肉、子宫粘膜下肌瘤、子官腔粘连、子宫畸形等导致不孕的因素。
（6）腹腔镜检查：了解子宫、输卵管、卵巢及盆腔情况，有否畸形、炎症、子宫内膜异位症及肿瘤，必要时可当即处理。
（7）染色体检查：了解是否有染色体的病变。
[治疗]
（一）一般治疗
1.加强体质，增进健康：吸烟、酗酒习惯应戒除，注意纠正营养不良和贫血，如有全身慢性疾病者应积极治疗，这样有利于不孕症病人恢复生育能力。
2.掌握性知识，合理安排**：排卵后卵子的寿命不足.. 24小时，而**一般在女性酸性的**环境中只能生存.. 8小时，进入官腔后可维持.. 2～3天，所以每月只有在排卵前2～3天至排卵后.. 24小时内**才能受孕。因此，必须学会预测排卵期（可通过基础体温测定），**日期合适可增加受孕机会。**次数应适度，不能过频或过稀。子宫后位者**时应抬高臀部。
3.调节情志，避免精神紧张：男女双方如精神过度紧张可影响**的产生、排卵和输卵管的功能，因此，必须调节情志，注意避免情绪的变化，避免精神过度紧张，才有利于受孕。
（二）中医辩证治疗
1.女性不孕。
（1）肾虚型：多见于子宫发育不良、排卵功能障碍、月经失调、月经稀发、闭经等病症所致的不孕。是不孕症中最常见的证型。
①肾阳虚。
主证：婚久不孕，月经后期，量少色淡，或月经稀发，闭经，面色晦黯，形寒肢冷，腰膝酸软，头晕耳鸣，性欲淡漠，小腹冷坠，带下清稀，小便清长，夜尿频多，舌质淡，苔薄白，脉沉细。
治法：温肾暖宫，养血调经。
方药：右归丸加减。
熟附子.. 10克，肉桂.. 1，5克（焗服），菟丝子.. 20克，**羊藿.. 15克，鹿角胶.. 10克（另溶或用鹿角霜.. 12克代），枸杞子15克，当归15克，熟地20克，党参
20克，白术
15克，炙甘草
6克。
方解：方中用熟附子、肉桂温肾壮阳暖宫，菟丝子、**羊藿、鹿角胶补肾益精，枸杞子、当归、熟地养血调经，党参、白术益气健脾，炙甘草调和诸药。
加减法：月经后期未至，加川芎
10克，丹参
20克、牛膝
15克以活血调
经；基础体温显示已有排卵但黄体不健，加紫河车12克（先煎）以补肾益精，
大补气血；夜尿频多加金樱子
20克、复盆子
15克以固肾涩精。
典型病例：莫××，女，30岁，服务员，门诊号005758。患者结婚
5
年，曾自然流产两次，未次流产至今3年，未避孕而未受孕，经多间医院中西治疗无效，月经后期，量少色淡，形寒肢冷，腰膝酸软，面色淡黯，夜尿频多，纳呆便溏，舌质淡，苔薄白，脉沉细。今月经过期五天未潮，妇科检查无异常，基础体温测定呈单相无排卵。诊为不孕症，排卵功能障碍，中医证属肾阳虚型。拟方：熟附子
10克，肉桂
1.5克（焗服），**羊藿
12克，
菟丝子
20克，党参
20克，白术
15克，熟地
20克，当归
15克，川芎
10克，
牛膝
15克，丹参
20克。每日
1剂，复煎再服，用药
7剂，复诊诉畏寒肢冷
明显好转，基础体温已上升呈双相，上方去川芎、牛膝、丹参，加紫河车12
克（先煎），黄芪
15克，枸杞子
15克。用药两周，基础体温持续下降，去当归，加川续断
15克，杜仲
15克，用药一周，基础体温仍未降，查尿妊娠试验阳性。改方：菟丝产
30克，川续断
15克，杜仲
15克，**羊藿
12克，
桑寄生
12克，阿胶
10克（另溶），党参
20克，黄芪
15克，白术
15克，砂
仁
6克（后下）。治疗至怀孕
3个月，无流产征象，间断服药至怀孕四个月停药，后足月顺产一女婴，今己
8岁，生长发育良好。
①肾阴虚
主证：婚久不孕，月经先期，或周期正常，量少色红，形体消瘦，腰膝酸疼，五心烦热，心悸失眠，口燥咽干，大便于结，舌质偏红，苔少，脉细数。
治法：滋肾养阴，调冲益精。
方药：六味地黄汤合二至丸加减。
山茱萸
15克，泽泻
15克，熟地
15克，丹皮
12克，淮山药
15克，茯苓
20克，女贞子
15克，旱莲草
15克，菟丝子
20克，桑椹子
15克。
方解：方中用六味地黄汤滋肾养阴，女贞子、旱莲草滋养肝肾，菟丝子、桑椹子补肾益精调冲。
加减法：阴虚火旺，见五心烦热，午后潮热，口干口苦者，熟地改生地20克，加知母
10克、黄柏
10克、龟板
15克（先煎）以清热降火，育阴填精；兼肝气郁结，见抑郁、胁痛、善叹息者，加白芍15克、郁金
15克以疏
肝解郁；心悸失眠者，加五味子
9克、酸枣仁
12克、柏子仁
12克以养心安
神；大便于结者加玄参
15克、生地
20克、厚朴
12克，枳实
12克以通便润
肠。
典型病例：邓××，女，28岁，干部，门诊号033588。患者结婚
2+年，
同居未避孕而未孕，月经周期正常，但量少色红，经期7～8天方净，形体消
瘦，五心烦热，口子咽燥，腰膝酸疼，头晕耳鸣，心悸失眠，舌质嫩红，少苔、脉细涩。妇科检查未发现异常，基础体温测定呈双相，但黄体期短（12天），输卵管通液试验示输卵管通畅，爱人精液检查示**数及活动率稍低。
诊为不孕症，黄体不健，中医证属肾阴虚型。拟方：山茱萸15克，泽泻
15
克，丹皮
12克，熟地
15克，淮山药
15克，茯苓
20克，女贞子
15克，菟丝
子
20克，白芍
12克，桑椹子
15克。黄体期加紫河车
12克（先煎），爱人
也同时治疗（见后），用药半年受孕，但孕2
+月自然流产行清宫术。流产后
嘱避孕半年，继服中药，因舌质偏淡，去丹皮加太子参20克、白术
12克，
加减用药半年又怀孕。孕后予安胎，中药拟方：桑寄生15克，菟丝子
15克，
川续断
12克，阿胶
10克（另溶），女贞子
15克，旱莲草
15克，苏梗
10
克，砂仁
6克（后下），白芍
12克，生地
20克。每日
1剂，并肌注绒毛膜
促性腺激素
5001u，每天
1次，至怀孕
3个月，中药隔天
1剂，西药隔天肌
注，至孕
4月停药，后足月顺产一女婴，今已两岁，生长发育良好。
（2）肝郁型：此型多见于月经失调、经前期紧张综合征、高催乳素血症、黄体不健等病证。
主证：原发或继发不孕，月经失调，先后不定，经量不多，或经行不畅，色黯夹血块，胸胁胀痛，经前**胀痛，或有溢乳，少腹胀痛，情志抑郁，善叹息，舌质正常或黯红.苔薄白，脉弦。
治法：疏肝解郁，养血调经。
方药：逍遥散加减。
柴胡
10克，白芍
15克，当归
12克，茯苓
15克，白术
9克，香附
12
克，女贞子
15克，菟丝子
15克，桑椹子
15克，甘草
6克。
方解：方中用柴胡、白芍、香附疏肝解郁，当归养血调经，茯苓、白术健脾理脾，女贞子、菟丝子、桑椹子滋养肝肾调经，甘草调和诸药。
加减法：胸胁胀痛加郁金
15克、素馨花
6克；经前**胀痛加青皮
9
克、橘核
12克；有溢乳加炒麦芽
60克；经行不畅加丹参
20克、牛膝
15克；
经行少腹疼痛加木香
9克、延胡索
12克；肝郁化火见口干口苦，烦躁易怒加丹皮
12克、桅子
12克、夏枯草
15克；肝阴不足加沙参
15克、麦冬
15克、
枸杞子
15克。
典型病例：张××，女，27岁，待业，门诊号445758。患者结婚
3
+年，
婚前曾人流一次，婚后未避孕，夫妇同居至今未孕，早经失调，先后不定，量少色黯，经前**胀痛，平常挤压**有溢乳，胸胁胀痛，少腹隐痛，情志抑郁，善叹息，失眠多梦，舌质偏红，苔薄白，脉弦。妇科检查无异常发现，挤压**见少量乳汁溢出，基础体温测定呈单相，内分泌检查提示血中催乳素偏高，输卵管通液试验示输卵管通畅，爱人精液检查正常。诊为不孕症、高催乳素血症，中医证属肝郁型。拟方：柴胡10克，白芍
15克，当归
10克，香附
12克，郁金
15克，女贞子
l5克，菟丝子
15克，青皮
9克，炒
麦芽
60克，甘草
6克。上方随证加减，治疗
3个月，月经周期正常，基础体
温呈双相，**胀痛减轻，溢乳明显减少，继续治疗3个月而怀孕。
（3）气血虚弱型：此型多见于体质虚弱、慢性消耗性疾病、贫血、月经失调，席汉氏综合征等病证。
主证：原发或继发不孕，月经后期，量少色淡，甚则闭经，面色无华，头晕眼花，心悸乏力，失眠健忘，舌质淡，苔薄白，脉细弱。
治法：益气养血，调经种子。
方药：八珍汤加减。
当归
15克，熟地
30克，白芍
15克、川芎
10克，党参
20克，黄芪
20
克，白术
12克，紫河车
12克（先煎），枸杞子
15克，炙甘草
6克。
方解，方中用当归、熟地、白芍、川芎养血调经，党参、黄芪、白术、炙甘草健脾益气，紫河车、枸杞子滋肾益精，养血调经。
炙甘草健脾益气，紫河车、枸杞子滋肾益精，养血调经。
子
20克，川续断
15克、巴朝天
15
克以补肾；兼下焦虚寒见下腹冷痛者加艾叶10克、肉桂
1.5克（焗服）以温
经散寒；性欲淡漠者，加**羊藿
12克、仙茅
12克、锁阳
12克以温肾壮阳；
心悸失眠者，加五味子
9克、酸枣仁
12克以养心安神。
典型病例：文××，女，29岁，待业，门诊号066759。患者结婚
3
+年，
夫妇同居，未避孕而未孕，月经后期，量少色淡，头晕目眩，腰酸，神疲乏力，面色白，舌质淡胖，苔薄白，脉细弱。妇科检查未发现异常，基础体温测定呈单相，输卵管通液试验示输卵管通畅，爱人精液检查正常。诊为不孕症，排卵功能障碍，中医证属气血虚弱兼肾虚型。拟方：党参20克，黄芪
20克，白术
15克，炙甘草
6克，当归
15克，熟地
20克，紫河车
12克（先
煎），菟丝子
20克，**羊藿
12克，川续断
15克。上方随症加减，治疗一年，诸证好转，基础体温偶而呈双相，但黄体期短，仍未受孕，予西药它莫昔芬20毫克，月经周期第五天始口服，连服5天，基础体温呈双相，连用两个月后怀孕，后足月顺产一男婴，今已3岁，生长发育良好。
（4）痰湿型：此型多见于多囊卵巢综合征、闭经、月经失调等病证。
主证：婚久不孕，月经失调，月经稀发或稀少，甚则闭经，形体肥胖，肢体多毛，面色白，胸闷痰多，神疲乏力，带下量多，色白质稀，舌质淡胖，苔白腻，脉细滑。
治法：燥湿化痰，活血调经。
方药：启宫丸加减。
法夏
15克，陈皮
6克，茯苓
30克，苍术
10克，石菖蒲
15克，当归
15
克，川芎
10克，香附
12克，党参
15克，白术
15克。
方解：方中用法夏、陈皮、茯苓、苍术燥湿化痰，石菖蒲芳香化浊涤痰，当归、川芎活血养血调经，香附理气调经，党参、白术健脾益气化湿。
加减法：兼肾虚见腰酸耳鸣者，加川续断15克、菟丝子
20克、巴戟天
15克以补肾益精；形寒肢冷者，加熟附子10克，肉桂
1.5克（焗服）以温
肾壮阳；月经后期未至者，加牛膝15克、泽兰
10克、丹参
20克以活血通经；
卵巢稍增大者，加穿山甲
15克（先煎）、浙贝
12克以软坚散结。
典型病例：朱××，女，29岁，工人，门诊号008595。患者结婚
3
+年，
同居未孕，婚后体重增加约
30斤，形体肥胖，面色白，月经稀发，3～6月一行，量少色淡，肢体多毛，胸闷多痰，神疲乏力，带下量多，色淡质稀，舌质淡胖，苔白腻，脉细滑。曾在多间医院就诊，诊为多囊卵巢综合证，经治疗未效。转我院妇科检查基本正常，B型超声波检查提示：子宫大小形态正常，双侧卵巢稍大，呈多囊性变，基础体温测定呈单相，输卵管通畅试验示输卵管通畅，丈夫精液常规检查正常。诊为不孕症，拟诊多囊卵巢综合征，中医证属痰湿型。拟方：法夏
15克，陈皮
6克，茯苓
30克，苍术
12克，石
菖蒲
15克，浙贝
12克，当归
15克，川芎
10克，菟丝子
20克，川续断
15
克。用药两个月，月经仍未潮，中药加牛膝15克、泽兰
10克，西药用黄体
酮
20毫克肌注，每天
1次，连用
4天，月经**，月经第五天服用克罗米酚50毫克，每天
1次，连用
5天，测量基础体温呈单相。月经后期20天**，
量少色淡，月经第五天服用克罗米酚100毫克，每天
1次，连用
5天，基础
体温呈现双相，中药加用紫河车
15克（先煎），并嘱排卵期前后隔天**，基础体温持续不降，改方：桑寄生15克，川续断
15克，菟丝子
30克，法夏
10克，陈皮
6克，茯苓
15克，党参
15克，白术
15克，砂仁
6克（后下），
查尿妊娠试验阳性，证实怀孕，后足月剖腹产一男婴，今已5岁，生长发育
正常。
（5）湿热型：此型多见于**炎、子宫颈炎、盆腔炎等不孕病证。
主证：原发或继发不孕，月经失调，量多或经期延长，平时带下量多，色黄白，小腹疼痛，腰腿酸痛，或发热恶寒，口干口苦，小便黄短，大便干结，舌质红，苔黄腻，脉弦细数。
治法：清热利湿，行气活血。
方药：盆炎方合止带方加减。
赤芍
15克，丹皮
12克，丹参
20克，川萆薢
15克，车前子
15克，败酱
草
20克，毛冬青
20克，银花藤
30克，香附
12克，木香
9克（后下）。
方解：方中用败酱草、毛冬青、银花藤清热解毒利湿，川萆薢、车前子利水渗湿，赤芍、丹皮、丹参活血化瘀，香附、木香行气止痛。
加减法：热偏盛见发热恶寒、口干口苦者，加黄柏12克、黄芩
12克以
清热泻火；大便于结者加大黄
9克、厚朴
12克、枳实
12克以通腑泻热；输
卵管阻塞者，加路路通
30克、威灵仙
12克以通络。
此型应根据**炎、子宫颈炎、盆腔炎的不同，参照有关章节配合外洗、坐药、宫颈上药、保留灌肠、敷药等外治法治疗。
典型病例：
病例一：李××，女，25岁，农民，门诊号011337。患者结婚
2+年，
同居未孕，月经正常，带下量多，色白质稠，伴阴痒，口干口苦，舌质略红，苔薄黄腻，脉弦。妇科检查：外阴稍潮红，**潮红，分泌物较多，色白质稠如豆腐渣样，子宫颈轻度糜烂，宫体前位，大小活动正常，观测附件正常。
取白带镜检，发现白色念珠菌。诊为不孕症，念珠菌性**炎，中医证属湿热型。拟方①内服：赤芍
15克，丹皮
12克，丹参
20克，川萆薢
15克，车
前子
15克，败酱草
20克，黄柏
10克，银花藤
30克，香附
10克。方②外洗：
蛇床子
30克，地肤子
30克，苦参
30克，大飞杨
30克，黑面神
30克，细叶
香薷
20克。并用米可定泡藤片**坐药，每晚1粒。内服药
5天，外用药
15天，无阴痒，带下量不多，月经**后复查白带正常，继续外用药1周。
治疗两个月后怀孕。
病例二：黄××，女，26岁，待业，门诊号077579。患者
3年前婚前曾
人流两次，今结婚两年，夫妇同居，未避孕而未受孕，带下量多，色黄白，少腹疼痛，腰骰酸痛，月经**加重，月经周期正常，量多，色暗红，夹血块，口干口苦，小便黄短，大便于结。舌质暗红，苔薄黄腻，脉弦略数。妇科检查：外阴正常，**分泌物稍多，色黄白，子官颈中度糜烂，宫体后位，大小正常，欠活动，触痛，双侧附件均增厚，压痛。诊为不孕症，子宫颈炎，盆腔炎，中医证属湿热夹瘀型。拟方：赤芍15克，丹皮
12克，丹参
30克，
车前子
15克，败酱草
20克，毛冬青
30克，银花藤
30克，香附
12克，大黄
9克，枳实
15克，路路通
30克。每日一剂，复煎再服，并每天肌注鱼腥草注射液
4毫升，毛冬青液保留灌肠，宫颈上冰硼散。治疗1个月复查，盆腔
炎症明显好转，停肌注，内服、外用药同上，治疗两个月，月经停闭，基础体温持续不降，停用外用药，改方：桑寄生15克，菟丝子
15克，川续断
12
克，女贞子
15克，旱莲草
15克，生地
20克，白芍
12克，苏梗
10克，甘草
6克，月经过期
10天查尿妊娠酶阳性，后足月产一男婴。
（6）（6）
主证：原发或继发不孕，月经失调或周期正常，量少不畅，或淋漓不净，经色暗红夹血块，伴痛经，或平时少腹疼痛，或经前胸胁**胀痛，或有积块症瘤，舌质黯，有瘀点瘀斑，苔薄白，脉沉涩。
治法：活血化瘀，软坚通络。
方药：宫外孕Ⅱ号方加减。
赤芍
15克，丹参
30克，桃仁
12克，三棱
10克，莪术
10克，路路通
30克，当归
15克，川芎
10克，香附
12克，鳖甲
15克（先煎）。
方解：方中用赤芍、丹参、桃仁、三棱、莪术活血化瘀，路路通、鳖甲软坚散结通络，当归、川芎养血活血调经，香附理气止痛。
加减法：寒邪凝结，见小腹冷痛，得热痛减，舌质淡黯音，加桂枝10
克、吴茱萸
10克、小茴香
6克；艾叶
10克以温经散寒；瘀热互结，见口干口苦，舌质暗红，苔黄者，加丹皮12克、栀子
12克、黄柏
10克以清热疏肝；
大便干结者加大黄
9克、厚朴
12克、枳实
15克以通腑泻热；兼气虚见神疲
乏力，面色白，舌质淡者，加党参20克、黄芪
20克、白术
15克以益气
健脾；月经淋漓不净者，加益母草30克、金樱子
30克，去三棱、莪术。
典型病例：林××，女，25岁，农民，门诊号023358。患者结婚
2+年，
同居未孕，曾到多问医院就诊，多次行输卵管通畅试验检查均示输卵管阻塞，曾经中西药、宫腔入药等治疗未效而转我院。自诉既往无结核等病史，月经正常。今觉经前**轻胀痛，平时小腹时痛，带下量不多，舌质暗红，苔薄白，脉弦细。妇科检查无异常发现，行子宫输卵管碘造影提示：子宫大小形态正常，双侧输卵管未见显影。丈夫精液常规检查正常。诊为不孕症，输卵管阻塞，中医证属气滞血瘀证。拟方①：赤芍15克，丹参
30克，桃仁
12
克，三棱
10克，莪术
10克，路路通
30克，鳖甲
15克（先煎），香附
12
克，毛冬青
30克，败酱草
20克。每日
1剂，复煎再服。拟方②：吴茱萸15
克，桂枝
10克，蛇舌草
30克，桃仁
15克，红花
10克，大黄
20克，黄柏
20克，用布包，隔水蒸热外敷下腹部，每天1～2次。治疗
1个月，月经到
期见少量**流血，色瘀暗，不用垫纸，时流时止，查尿妊婚酶阳性，检查B超提示：宫内孕。拟诊先兆流产，拟方：桑寄生15克，菟丝子
15克，川
续断
12克，阿胶
12克（另溶），女贞子
15克，旱莲草
15克，苏梗
10克，
生地
15克，白芍
12克，炙甘草
6克，并肌往绒毛膜促性腺激素
5001u，每
天
1次，用药
10天**流血止，再用药
1个月，B超复查提示宫内活胎。后足月顺产一女婴，今已
4岁，生长发育良好。
2.男性不孕。
（1）肾阳亏虚型。
主证：婚久不孕，性欲淡漠，**，早泄，形寒肢冷，口淡纳差，大便烂，小便清长，舌质淡，苔薄白润，脉沉细。
治法：温肾培元。
方药：右归丸合五子衍宗丸加减。
熟附子
10克，肉桂
1.5克（焗服），鹿角胶
10克（另溶或用鹿角霜（2
克代），菟丝子
30克，枸杞子
15克，**羊藿
12克，山茱萸
15克，熟地
20
克，杜仲
15克，覆盆子
15克，五味子
9克。
方解：方中用熟附子、肉桂温肾壮元，鹿角胶、**羊藿、菟丝子、杜仲补肾益精，枸杞子、熟地、山茱萸滋肾养血，覆盆子、五味子固肾涩精。
补肾益精，枸杞子、熟地、山茱萸滋肾养血，覆盆子、五味子固肾涩精。
参
15克、黄芪
15克、白术
15克以
健脾益气；兼血虚见心悸、头晕者，加首乌20克、鸡血藤
30克以养血。
典型病例：黄××，男，30岁，干部，门诊号003196。患者结婚
3＋年，
夫妇同居未孕，性欲淡漠，时有**、早泄，形寒肢冷，神疲乏力，面色白，舌质淡，苔白润，脉沉细，精液常规检查**数4千万／ml，活动率
40％，异形**
30％。爱人检查诊为黄体不健，亦同时治疗，诊为不孕症，中医证属脾肾阳虚型。拟方：熟附子10克，肉桂
1.5（焗服），**羊藿
12克，
菟丝子
30克，锁阳
12克，山茱萸
15克，枸杞子
15克，熟地
20克，党参
15克，黄芪
20克，白术
15克。每日
1剂，复煎再服。治疗
3个月，诸症好
转，复查精液常规：**数
5千万／ml，活动率
60％，异形**
20％。再治
疗
3个月，爱人怀孕，后足月产一女孩，今已4岁。
（2）阴虚火旺型。
主证：婚久不孕，腰膝酸疼，五心烦热，烦躁易怒，失眠多梦，遗精，口燥咽干，小便黄短，大便秘结，舌质红，少苔，脉细数。
治法：滋阴降火。
方药：知柏地黄汤加减。
知母
10克，黄柏
12克，山茱萸
12克，泽泻
15克，丹皮
15克，生地
20克，淮山药
15克，茯苓
30克，金樱子
30克，五昧子
9克，覆盆子
15克。
方解：方中用知母、黄柏滋阴降火，六味地黄汤滋养肝肾，金樱子、覆盆子、五味子固肾涩精。
加减法：大便干结加玄参
15克、枳实
15克以润肠通便；腰酸痛加桑寄
生
15克、杜仲
15克以补肾壮腰。
典型病例：李××，男，28岁，干部，门诊号019587。患者结婚
2＋年，
同居未孕，五心烦热，烦躁易怒，遗精，口燥咽干，大便于结，舌质红，少苔，脉细数。精液检查：**数
5千万／m1，活动率
45％，异形**
25％。
诊为不孕症，中医证属阴虚火旺型。拟方：知母10克，黄柏
12克，山茱萸
15克，泽泻
15克，丹皮
12克，淮山药
15克，茯苓
30克，干地
20克，玄
参
15克，五味子
9克。治疗半年，爱人怀孕，安得一女。
（3）湿热下注型。
主证：婚久不孕，尿频尿急，小便淋漓涩痛，排尿不畅，遗精，口干口苦，胃纳欠佳，大便于结，舌质红，苔黄腻，脉滑数。
治法：清热利湿。
方药：八正散加减。
木通
10克，车前子
15克，瞿麦
12克，滑石
30克，茯苓
30克，泽泻
15克，大黄
9克，金樱子
15克，甘草
6克，栀子
12克，丹皮
12克。
方解：方中用木通、车前子、瞿麦、滑石清热利湿通淋，茯苓，泽泻利水渗湿，兼以健脾，大黄、栀子清热泻火，丹皮情热凉血，金樱子固肾涩精，甘草调和诸药。
加减法：腰酸遗精多梦者，加覆盆子15克、五味子
9克以固肾涩精；热
盛加黄柏
12克清热泻火；有血尿、血精者，加旱莲草15克、白茅根
30克以
清热凉血止血。
典型病例：朱×，男，30岁，司机，门诊号098759。患者结婚
2＋年，
同居未孕，小便频数，淋漓涩痛，排尿不畅，梦多，遗精，口于口苦，舌质暗红，苔黄厚腻，脉滑数。精液检查：**数3.1千万／m1，活动率
40％，
异形**
30％，白细胞＋＋＋。诊为不孕症，湿热下注型。拟方：木通10
克，泽泻
15克，车前子
15克，滑石
30克，甘草
6克，瞿麦
12克，大黄
9
克，栀子
12克，黄柏
12克，丹皮
15克，金樱子
15克。用药两个月复查精
液常规：**数
6.5千万／m1，活动率
60％，异形**
20％。白细胞（一）。
上方去瞿麦、大黄，加覆盆子
15克、五味子
9克，治疗
1个月，爱人怀孕。
（三）针对病因治疗
1.诱发排卵：经检查为无排卵性不孕者，采用药物诱发排卵。
（1）克罗米酚（氯菧酚胺）：为临床首选的促排卵药物，适用于体内有一定雌激素水平者。月经周期第
5天起每日服
50mg，连续
5天，停药后
5～
11天排卵，若无效，剂最可增加到每日100～150mg。有时虽有排卵，但黄体功能不全，可加用绒毛膜促性腺激素。（用法见后）（2）促性腺激素。
①绒毛膜促性腺激素（hCG）：当卵泡发育到接近成熟时给药可促发排卵，常与克罗米酚合用，当用克罗米酚5天停药
7天左右加用
hCG2000～5000IU
一次肌肉注射。
②绝经期促性腺激索（hMG）：可促使卵泡生长发育成熟，与hCG合用可
促发排卵。自月经周期第六天开始每天肌注hMG1支共
7天。用药过程须观察
宫颈粘液，测定血雌激素水平及
B超监测卵泡发育，一旦卵泡发育成熟即停hMG，停药后
24～36小时加用
hCG5000～100001U肌注，以促发排卵及黄体形成。在治疗过程中易发生卵巢过度刺激综合征，因而对hMG的用量以及与
hCG
的配合必须在严密监测卵泡发育的条件下进行。
（3）溴隐亭：抑制垂体分泌催乳素，适用于无排卵伴有高催乳素血症者。
用法：从小剂量开始，每晚服
1.25mg，如无反应，3天后增加到每日2次，
每次
1.25mg，如无反应，3天后增加到每日2天，每次
2.5mg。一般连续用
药
3～4周时催乳素降至正常，多可排卵。如仍无排卵（基础体温呈单相），可增大剂量至每日
7.5mg。来月经时不必停服，治疗至月经正常（有排卵）后，仍可继续服药，掌握排卵期**。如基础体温高温相超出16～18日，经
早孕试验阳性者可停止服药。
（4）他莫昔芬：化学名三苯氧胺，有与克罗米酚相似的化学结构。用法：于月经周期或撤药性出血第五天起，每日服他莫昔芬20～40mg，连服
5天。
（5）中药调经促排卵：在辨证用药的基础上，应结合月经周期的不同阶段用药。在月经干净后，适当应用熟地、当归、首乌、菟丝子、女贞子、山茱萸、桑寄生、鸡血藤等滋养肝肾、养血益精之中药，以促进卵泡的发育。
在用上药
10剂左右，待卵泡发育到一定程度，适当应用川芎、赤芍、丹参、牛膝、桃仁等沽血化瘀药以促使排卵。
2.促进或补充黄体分泌功能：凡基础体温测定提示黄体功能不全（黄体期短于
12天或体温较早下降，或上升辐度＜0.5℃，或黄体期体温上下波动较大），或子宫内膜活检提示分泌相欠佳，或黄体中期血孕酮值低者，可应用以下药物以促进或补充黄体分泌功能：（1）黄体酮：从排卵后
2～3天开始，每日肌肉注射
10mg，或隔日肌肉
注射
20mg，至月经**时停药，如延期不见**可即做早孕试验，当证实妊娠时应继续给药。
（2）绒毛膜促性腺激素：于排卵后3～4天起，隔日肌肉注射
2000～
3000Iu，共
3～4次；或排卵后
3天起，每日肌肉注射
1000Iu，连续
7～8天。
（3）克罗米酚：对有自然排卵而黄体功能欠佳的不孕患者，亦可用克罗米酚治疗，用法同前。
（4）涅隐亭：对黄体功能不良而伴有血清催乳素升高者可用溴隐亭治疗，用法同前。
（5）中药治疗：基础体温测定或B超监测排卵后，即可在辨证的基础上，适当应用紫河车、**羊藿、菟丝子、川续断、补骨脂、仙茅、社仲等温肾益精的中药以促进及补充黄体功能，如偏肾阳虚者，可加入熟附子、肉桂，偏肾阴虚者，可加入山茱萸、女贞子、枸杞子等药。尤其是紫河车（即胎盘）一药，是血肉有情之品，功能大补气血益精髓，据现代药理研究，含有雌激素和胎盘绒毛膜促性腺激素，临床应用于黄体功能欠佳的不孕患者，疗效显著。
3.改善宫颈粘液：因卵巢功能异常所致子宫颈粘液分泌不足或性能不良而影响**游走或存活者，可于月经周期第七日起每日日服己烯雌酚0.1～
0.2mg，连服
8日。应用克罗米酚诱发排卵亦可引起宫颈粘液状态不良，此时可在月经周期第
10～16日，每日服用己烯雌酚
0.25mg，以使宫颈粘液变为
稀薄，利于**穿过。
4.输卵管堵塞的治疗：
（1）中医中药治疗：
①中药内服：在辨证用药基础上，适当应用路路通、毛冬青、赤芍、丹参、三棱、莪术、牛膝、王不留行等活血化瘀通络药物。
②中药外敷：拟方：吴茱萸
10克，桂枝
10克，桃仁
15克（打），红花
10克，大黄
20克，黄柏
20克。用布包好，隔水蒸
10～15分钟后取出敷下
腹部，表面可放置热水袋，待药袋冷时取出挂起，下次敷时再蒸热，每袋药可蒸
5次。每天敷
1～2次，月经期暂停。
③中药保留灌肠：可用毛冬青液（详见盆腔炎章）或拟方：路路通30
克，毛冬青
30克，三棱
10克，莪术
10克，蛇舌草
20克，败酱草
20克，煎
水取药液
100毫升行保留灌肠，每天
1次。
（2）输卵管内注射药液：当输卵管轻度粘连或闭塞时，可由子宫颈向子官腔、输卵管内注入药物（方法与输卵管通液检查法同），使药物和输卵管病灶直接接触，并通过注射时的一定压力分离粘连。
注射药物可选用抗生素、肾上腺皮质激素及溶组织酶，（一般用庆大霉素
8万
u，地塞米松
2mg、透明质酸酶
1500u），或选用中药制剂（可用毛冬青甲素
2ml）加入生理盐水
20ml中，缓慢注入官腔、输卵管。在月经干净2～
3日起，每
2～3日注射
1次，直至排卵期前。可以连续应用2～3个月经周
期。
（3）输卵管再通介入治疗：在
X线下用专门器械经宫腔双侧角部注入造影剂，或直接用导丝通入输卵管，使输卵管粘连分离而再通。一般适用于输卵管间质部及峡部阻塞者。输卵管再通后，须行输卵管通液术注入药液（见上），连续
2～3个月经周期以巩固行效。
（4）输卵管成形术。经子宫输卵管碘造影明确输卵管阻塞部位，可考虑作输卵管成形术。手术大致可分为输卵管伞端周围粘连分离术、输卵管造口术、输卵管阻塞部分切除及端与端吻合术和输卵管子宫植入术等四种。手术只能恢复输卵管通畅，但不能恢复输卵管的功能。近年采用显微外科使输卵管成形术的手术效果较前提高。
管成形术的手术效果较前提高。
人[授精：指用人工方法将精液注入女性生殖道（子宫颈管或宫腔内），以取代**途径使妇女妊娠的一种方法。由其所用精液来源不同分为丈夫精液人工授精和供精者的精液人工授精两种。前者适用于男方性功能障碍（如**、尿道下裂、阴茎硬结症等）、**后试验异常而经治疗无效、女方宫颈狭窄、宫颈粘液过分粘稠或有抗**抗体，**不能穿过等所致的不孕症；后者适用于男方无精或携有不良遗传因素或夫妇间特殊血型者。授精时间选在预测的排卵期，患者取仰卧位，抬高臀部，将细软塑料管插入子宫颈管内数毫米，缓慢注入处理过的精液
0.5ml，注射器保留
5分钟后取下，宫颈口
周围再注射
0.5ml精液，然后紧拢双腿，仰卧1小时。
6.体外授精与胚泡移植：体外授精与胚泡移植即试管婴儿。从妇女体内取出卵子，放人试管内培养一阶段，与**受精后，待受精卵发育成8～16
个细胞胚泡时，再移植到妇女子宫内着床，发育成胎儿。须在有条件的机构内进行。主要适用于输卵管阻塞性不孕，用其他方法治疗无效，如输卵管阻塞严重不宜作成形术或成形术后失败或输卵管切除术后。一般要求女方年龄在
40岁以下，卵巢具有排卵功能，子宫正常能接受胚胎着床及胎儿发育成长，男方**正常能与卵子结合。
7.治疗器质性疾病：如发现肿瘤、**横隔，可行手术治疗。如有**炎症，应积极抗炎治疗。如宫颈口狭窄，可行宫颈扩张木。如流产刮宫后引起宫腔粘连而致的继发性不孕，可上小号金属环，三个月后取出，有助于宫腔粘连松解而治疗不孕。