一、输尿管镜钬激光碎石术（URL）
【概述】
输尿管镜钬激光碎石术（URL）是输尿管镜经尿道插入**，沿输尿管直视下套石或取石，若结石较大可用超声、液电、激光或气压弹道碎石。输尿管镜此法适用于治疗输尿管中下段结石的微创治疗。输尿管镜分为软镜和硬镜，输尿管硬镜较适合输尿管下段，尤其是在髂血管水平以下，硬镜的优点是容易操纵，可直视下入镜，高质量的镜像，大口径的工作腔道；输尿管软镜较适合输尿管上段、肾盂、肾盏的观察，软镜的优点是能不费力地经过输尿管的扭曲段，90%以上的上段集合系统都能达到。钬激光碎石的确切机制不清楚，推测钬激光为脉冲式激光，可以瞬间发射出上千瓦能量，并转化为机械能，具有光破裂作用，且钬激光吸收色基为水，结石中的水和结石表面的水均可以吸收激光的能量而汽化膨胀，对结石产生二次压力，从而击碎结石。
【病因】
影响结石形成的因素很多，年龄、性别、种族、遗传、环境因素、饮食习惯和职业对结石的形成影响很大。身体的代谢异常、尿路梗阻、感染、异物和药物的使用是结石形成的常见原因，尿路梗阻、感染和尿路中存在的异物是诱发结石形成的主要局部因素，梗阻可以导致感染和结石的形成，而结石本身也是尿路中的异物，后者会加重感染和梗阻的程度。
【专科检查】
1．实验室检查。包括肾功能检查、尿液分析及细菌培养和收集24h的尿液标本。
2．影像学检查。超声检查、静脉肾盂造影、逆行性尿路造影、CT等。
【康复指导】
术前：
1．控制感染：有感染和血尿者，应先控制感染，待尿常规正常，尿培养阴性方可手术。指导患者要多饮水，每天饮水量在2000mL以上。
2．如果疼痛发作时，卧床休息，遵医嘱给予患者使用解痉、止痛药物。
3．给予患者心理护理，耐心解答患者的提问，使患者积极配合手术。了解手术的必要性，患者应了解输尿管镜钬激光碎石的基本原理、手术过程、手术效果、并发症及注意事项。
4．其他具体内容详见泌尿外科围手术期健康教育术前教育。
术后：
1．具体内容详见泌尿外科围手术期健康教育术后教育。
2．各管路。
（1）留置尿管。保持通畅，注意尿液颜色、量、性质，患者要多饮水，每日2000～3000mL，尿管5～7d拔出。
（2）留置双J管。碎石术后黏膜均有不同程度的水肿、出血或黏膜剥脱，留置双J管不但能起到引流、支撑作用，小结石还可沿双J管下滑，有助于结石排出，注意事项具体内容详见泌尿外科各种管道健康教育中双J管健康教育。
3．体位与活动。全麻术后6h 去枕平卧，头偏向一侧，血压平稳后半卧位，24h 离床活动。
4．术后饮食。术后6h可进流食，逐渐过渡到普食。
5．并发症。
（1）出血或血尿。由于输尿管镜损伤黏膜和双J管刺激输尿管黏膜引起，2～3d可自行消失，如果患者出现鲜红色尿液，应及时报告医生，并嘱患者静卧。
（2）感染。主要表现为寒战、高热、肾区疼痛，应注意患者体温的变化，同时鼓励患者多饮水，并保持尿管引流通畅。
（3）****。术后留置双J管患者常发生****，出现下腹及患侧腰部胀痛不适、尿频、尿管周围渗尿。对于轻度****，给予轻柔按摩及热敷**区即可，重者及时报告医生给予解痉药物或给予其他处理措施。
注意事项：
双J管留置期间预防尿液反流。双J管一端通过输尿管置肾盂内，一端在**内，在输尿管口抗反流作用消失，**内压力增高时，**内的部分尿液反流至肾盂，可出现置管侧腰部胀痛，因此要减少引起腹压增高的任何因素，如预防便秘等，患者不要憋尿，男性可站立排尿。其他具体内容详见泌尿外科各种管道健康教育中留置双J管健康教育。
【出院指导】
1．患者知晓结账的时间、地点及流程；复印病历时间、地点及所需证件；开具诊断书的方法等。
2．适当调节饮食，可以预防结石的再生。如为草酸钙结石，患者应少饮牛奶、少食含钙高的食物；如为草酸盐结石，患者应少食菠菜、马铃薯、豆类，少饮浓茶。
3．鼓励多饮水，至少每日饮水2000～3000mL，除白天大量饮水外，睡前也需饮水500mL，睡眠起床排尿后，再饮水200mL。多饮水以增加尿量，可达到冲洗尿道，稀释尿液，改变尿的pH值。
4．术后随访。根据医生告知的双J管拔管时间来医院拔管，一般双J管留置时间为1个月左右。
5．适当增加运动，如慢走、散步等，利于结石的排除，但双J管未拔管期间注意休息，避免重体力劳动或长时间活动，不做突然下蹲动作。具体内容详见泌尿外科各种管道健康教育中留置双J管健康教育。
二、经皮肾镜取石或碎石术（PCNL）
【概述】
经腰背部细针穿刺直达肾盏或肾盂，扩张并建立皮肤至肾内的通道，插放肾镜，直视下取石或碎石。此法适用于＞2.5cm的肾盂结石、部分肾盏结石及鹿角形结石。经皮肾镜碎石术（PCNL）既可以处理输尿管上段结石，同时可以处理肾盂、输尿管腔内的疾病，对于各种原因无法行输尿管镜取石术或治疗失败的输尿管上段结石患者，可考虑经皮肾镜取石术，如果患者肾功能严重受损，一般情况较差，选择PCNL应该慎重。
【病因】
结石的形成是由无机盐堆积而成，多发生于20～55岁的人，男性多于女性，最先也最常发生于肾脏，其后随着尿流而流至泌尿系统其他位置。一般结石形成因素包括年龄、性别、种族、遗传、环境因素、饮食习惯和职业等。
【专科检查】
1．实验室检查。肾功能、尿液分析及细菌培养、24h尿液标本。
2．影像学检查。超声检查、尿路平片（KUB）、静脉尿路造影（IVU）、CT等。
【康复指导】
术前：
1．控制感染：有感染和血尿者，应先遵医嘱使用抗生素控制感染，患者要多饮水，每天饮水量在2000mL以上。
2．服用阿司匹林等抗凝药物须停药10～14d方可手术。
3．患者肾绞痛发作时应卧床休息，遵医嘱使用解痉、止痛药物，必要时补液，使用抗生素。
4．由于术后卧床时间长，训练**排便。
5．术前患者练习俯卧位，以适应术中体位的需要，以防术中不能耐受俯卧位时出现呼吸困难。
6．其他具体内容详见泌尿外科围手术期健康教育术前教育。
术后：
1．具体内容详见泌尿外科围手术期健康教育术后教育。
2．各引流管。
（1）肾造瘘管。妥善固定，防脱落、折叠、扭曲。肾造瘘管一般术后夹闭数小时后开放，起到加压止血的目的，开放前注意肾造瘘处敷料渗出情况；肾造瘘管开放后注意观察引流液的颜色、量及性质的变化，若引出鲜红色血液时及时通知医生，给予止血药物及夹闭造瘘管处理；术后3～5d引流液转清，体温正常，可考虑拔管，拔管前夹闭1～2d，如果患侧无腰痛、漏尿、发热等即可拔管；拔管后健侧卧位，可防止造瘘口渗液，3～4d内应每2～4h排尿1次，以免**过度充盈。
（2）留置双“J”管。碎石术后黏膜均有不同程度的水肿、出血或黏膜剥脱，留置双“J”管不但能起到引流、支撑作用，小结石还可沿双“J”管下滑，有助于结石排出，注意事项具体内容详见泌尿外科各种管道健康教育中留置双“J”管健康教育。
（3）留置尿管。术后留置尿管，保持通畅，注意尿液颜色、性质及量的变化，如果引流出鲜红色血性尿液及时通知医护人员；术后8～10d拔尿管。
3．体位与活动。
全麻术后6h前去枕平卧，头偏向一侧；全麻清醒及手术当日：低半卧位或侧卧位，以利于引流；术后1d半卧位为主，**肢体活动；术后2d半卧位为主，增加**活动；术后1周起协助室内活动，适当增加活动量（活动情况应根据医嘱，患者的手术情况、个体化情况及伤口引流液情况而定，循序渐进）。
4．术后饮食。术后禁食水，排气后可进流食（粥、面条、羹、蔬菜汁、果汁等），逐渐过渡到普食，平时多饮水，每日2000～3000mL。
5．并发症。
（1）出血。如果引流管突然有新鲜血液流出，伤口敷料持续有新鲜血液渗出，引流量由少变多，患者腰部出现肿块、胀痛等，并出现脉搏增快，血压下降，排尿量减少等休克表现时及时通知医生处理。
（2）感染。主要表现为寒战、高热、肾区疼痛，伤口红肿，甚至有脓性分泌物，应注意患者体温的变化，同时鼓励患者多饮水，并保持尿管引流通畅。
注意事项：
1．双J管留置期间预防尿液反流：双J管一端通过输尿管置肾盂内，一端在**内，在输尿管口抗反流作用消失，**内压力增高时，**内的部分尿液反流至肾盂，可出现置管侧腰部胀痛，因此要减少引起腹压增高的任何因素，如预防便秘等，患者不要憋尿，男性患者站立排尿。其他具体内容详见泌尿外科各种管道健康教育中留置双“J”管健康教育。
2．由于术后患者卧床时间较长，康复期注意预防长期卧床的并发症：深静脉血栓、坠积性肺炎、压力性皮肤损伤、便秘等并发症。注意事项详见术后常规健康教育中卧床患者并发症的预防。
【出院指导】
1．患者知晓结账的时间、地点及流程；复印病历时间、地点及所需证件；开具诊断书的方法等。
2．饮食护理。适当调节饮食，可以预防结石的再生，根据结石成分少吃或不吃以下食物：浓茶、咖啡、豆腐、菠菜、动物内脏等。
3．鼓励多饮水，至少每日饮水2000～3000mL，除白天大量饮水外，睡前也需饮水500mL，睡眠起床排尿后，再饮水200mL。多饮水以增加尿量，可达到冲洗尿道，稀释尿液，改变尿的pH值。
4．遵医嘱注意休息，避免剧烈运动，重体力劳动，避免突然下蹲、起立等动作，防止双J管移位、脱出等。
5．术后随访。根据医生告知的双J管拔管时间来医院拔管，一般双J管留置时间为1个月左右；每3个月复查超声检查，观察有无肾积水及结石复发。
（孙艳华、时坚）