一、石膏固定术
【目的】
维持固定，保持患肢的特殊体位；保护患部，减轻或消除患部的负重；封闭伤口，做患部的牵引或伸展；矫正肢体畸形。
【方法】
通常在换药室进行操作，如患者行动不便或遇特殊原因可在病室进行操作。临床应用时将石膏绷带浸泡入35～40℃的温水中，即成软泥状，具有可塑性，约持续10min即凝固变硬定型。石膏吸水后变硬可起夹板及支架作用，制动关节；在凝固硬化前迅速捏塑成型，凝固定型后可维持骨折复位作用。
【操作指导】
操作前指导：
1．体位。
（1）因病情的需要，医生会将患肢或躯干置于功能位，或特殊体位。
（2）将棉垫或棉纸垫于骨突部进行保护。
2．具体内容详见骨科一般护理健康教育饮食、用药指导。
3．需戒烟、戒酒。训练**二便。
4．医生将根据患者的检查、评估情况及手术方案向患者或家属做全面讲解，并签署各种同意书。
5．遵医嘱做药物试敏，按骨科备皮要求，做好术区皮肤准备。做好个人卫生，将拟行固定的肢体或躯干清洁干净、剪指（趾）甲、更换干净内衣，注意保暖，避免受凉感冒。
6．需要测体温、脉搏、呼吸、血压，将必要的物品备好，如X线片。
操作中指导：
1．石膏固定过程中，患者需维持摆放好的体位，不能随意变动，配合医生操作。
2．石膏固定需要暴露肢体或躯干，注意保暖，避免受凉。
3．操作过程中，可能会出现疼痛等不适症状，不要紧张，可以示意医生，医生会根据病情适当给予止痛剂。
4．操作固定过程中会有石膏发热，属正常现象。
操作后指导：
1．体位指导。
（1）四肢石膏固定的患者，抬高患肢，以利于静脉回流，减轻肢体肿胀。上肢可用前臂吊带悬吊抬高；下肢用软枕垫起，高于心脏水平10～20cm，悬空足跟，防止受压、足下垂及足外旋。
（2）髋人字石膏需用软枕垫起腰部，使臀部悬空。石膏凹陷部位也应垫起，避免骨隆突部位受压。
（3）保持其他健康肢体的舒适体位。
2．搬动指导。
石膏完全干固需24～72h，石膏硬固后才能搬动患者。搬运时要防止石膏折断或变形，用手掌平托患肢，不能用手指抓捏，防止石膏凹陷压迫皮肤。髋人字石膏固定者翻身时，应将患者托起悬空翻转。
3．饮食指导。
（1）进食高蛋白质、高纤维素、高钙食物，多食水果及果胶含量丰富的食物（如精瘦肉、鸡蛋、鱼，韭菜、芹菜、新鲜蔬菜等）；多饮水（每日饮水≥2500mL：可分多次饮入，以日间饮水为主，饮水量应在2000mL以上，以免夜间饮水多，增加排尿次数而影响睡眠）。
（2）躯干部石膏固定的患者禁饮牛奶、豆浆及含糖量高的食物，以减少产气，避免腹胀。
4．石膏固定指导。
（1）促进石膏干燥。石膏未干时，避免石膏处覆盖被毯，可用电吹风促进石膏快干。冬天用支被架保暖，夏天保持病室通风。
（2）保持石膏清洁。防止大、小便及食物等污染。如石膏表面已被污染，应立即用毛巾蘸肥皂水或清水擦洗干净，但水分不宜过多，以免石膏软化。
（3）防止石膏断裂。尽量减少搬动，翻身时可采用滚动法，不要对固定关节施加成角应力，防止关节部位石膏折断。
5．皮肤指导。
（1）石膏固定肢体需保暖，防止冻伤。
（2）按摩石膏边缘及受压部位的皮肤，每日2～3次，防止压力性皮肤损伤。
（3）用清水擦净石膏末端暴露的指（趾），便于观察血运，避免水分过多刺激皮肤。
（4）每2h翻身1次，保持床单的清洁、干燥，骨突部可垫棉垫。
（5）石膏内出现瘙痒时，不能用筷子或毛衣针等硬物骚抓，可用75%酒精棉签擦拭皮肤边缘止痒。
（6）拆除石膏时，可能会有痂皮脱落，可涂抹润肤霜保护皮肤。
6．患肢外伤给予石膏固定的患者，如有异味散发或石膏处有血液流出，及时告知医生处理。
7．具体内容详见骨科一般护理健康教育安全指导。
8．预防并发症指导。
（1）压力性皮肤损伤。保持床单清洁、平整、干燥，保持皮肤清洁，每2h翻身1次，按摩身体受压部位。每日按摩石膏边缘及受压部位的皮肤，每日2～3次。
（2）血液循环障碍。需将患肢抬高（高于心脏水平面20cm），可促进静脉及淋巴回流，减轻肢体肿胀。
（3）缺血性**。石膏松紧度适宜，避免患肢受压，如感觉肢体肿胀不适、石膏肢体某处疼痛应及时通知医生。
（4）神经压迫。石膏固定松紧应适宜，如感觉患肢疼痛、麻木、感觉减退，指（趾）不能自主活动则应及时报告医生，需在受压部位开窗减压或更换石膏。
（5）石膏综合症。见于躯干石膏固定。石膏固定胸部松紧适度，需在上腹部开一石膏窗或留出一定空间；不要进食过饱，应食用易消化食物，少食多餐；进食后如发生恶心、呕吐、腹胀、出冷汗等不适需及时通知医生。
9．康复指导。
（1）鼓励患者活动石膏近端及远端的关节，防止关节僵直、促进血液循环，如臂部石膏固定者可活动肩关节及指间关节。
（2）指导患者进行肌肉的等长收缩运动，锻炼肌力的同时促进血液循环，如腿部石膏固定者可进行股四头肌等长收缩锻炼及踝泵运动20～30次/组，3组/d。
【不良反应】
1．骨筋膜室综合征。
2．缺血性挛缩。
3．神经压迫。
4．压力性皮肤损伤。
5．化脓性皮炎。
6．石膏综合征。
7．关节僵硬和肌肉萎缩。
8．石膏污染。
9．石膏变形和断裂。
二、牵引术
（一）皮牵引
【目的】
皮肤牵引是将牵引力直接加于皮肤，间接牵拉肌肉骨骼，不穿破骨组织，对肢体损伤小，缓解骨折和脱位处软组织的紧张和回缩，保持患肢制动和肢体功能位，使骨折或脱位复位，减轻疼痛，达到治疗目的。
【方法】
患者需要平卧于病**，与牵引力呈相反的方向。医生一人双手牵拉固定患者轻轻抬起，另一人迅速将皮牵引套平铺于**，调节好长度；用毛巾包裹牵引的肢体或躯干，骨隆突部位用棉垫或脱脂棉包绕、垫好；固定好牵引套的尼龙搭扣，松紧度以能伸进1～2指为宜；安装好牵引架，系好牵引绳，悬挂重锤，悬离地面。（下颌吊带牵引需固定头部，小儿双腿悬吊牵引需要向上悬吊，与床面垂直。）
操作前指导
1．体位。
（1）医生根据病情将患肢或躯干置于功能位。下肢牵引需保持患肢外展中立位。
（2）患者需要绝对卧床休息，骨突部垫棉垫或棉纸进行保护。
2．具体内容详见骨科一般护理健康教育饮食、用药指导。
3．须戒烟、戒酒。术前训练**大小便。
4．医生将根据患者的检查、评估情况及手术方案向患者或家属做全面讲解，并签署各种同意书。
5．遵医嘱做药物试敏，备血，按骨科备皮要求，清洁需行牵引处皮肤。并做好个人卫生，理发、剪指甲、更换干净内衣，注意保暖，避免受凉感冒。
6．测量体温、脉搏，呼吸、血压，备好需要的物品：如棉垫、质地柔软的毛巾2条、X线照片、CT片、磁共振片等。
操作中指导：
1．操作过程中，患者需维持摆放好的体位，不能随意变动，配合医生操作。
2．需要暴露肢体或躯干进行牵引操作时，要注意保暖，避免受凉。
3．操作过程中，可能会出现疼痛等不适症状，不要紧张，可以示意医生，医生会根据病情适当给予止痛剂。
4．操作过程中，如果感觉牵引套包裹过紧、肢端麻木不适，可以示意医生，医生会给予适当调节。
操作后指导：
1．体位。
（1）枕颌带牵引的患者取仰卧位，床头需抬高10cm，枕头高低需与牵引力线相一致。
（2）胸腰椎牵引的患者：取去枕仰卧位，损伤部位垫腰枕。必要时床尾抬高20～25cm。
（3）下肢牵引的患者需保持牵引肢体外展中立位，床尾抬高10cm。
（4）双腿悬吊牵引的患儿，双腿屈髋90℃的情况下，臀部必须离开床面，以产生反牵引力。
2．饮食指导。
（1）进食高蛋白质、高纤维素、高钙食物，多食水果及果胶含量丰富的食物，如精瘦肉、鸡蛋、鱼，及韭菜、芹菜等新鲜蔬菜；多饮水（每日饮水≥2500mL：可分多次饮入，以日间饮水为主，饮水量应在2000mL以上，以免夜间饮水多，增加排尿次数而影响睡眠）。
（2）患者卧床期间禁饮牛奶、豆浆及含糖量高的食物，以减少产气，避免腹胀。
3．皮肤护理指导。
（1）需要保持牵引处的清洁，定期清水擦拭患肢，避免尿液、粪便及食物残渣等污染牵引带。
（2）牵引带包扎不要过紧或过松，以能够伸进1～2指为宜。
（3）骨突处用棉垫或脱脂棉包绕、垫好。每2h按摩牵引带包裹处及肢体受压部位，预防压力性皮肤损伤。
（4）每2～4h打开牵引套1次，徒手由下至上向心性按摩患肢20～30min。
4．牵引护理指导。
（1）保持牵引的有效性：重锤必须悬离地面，经常检查有无阻挡牵引的情况，如牵引松散或脱落，需及时告知医生整理。
（2）不可随意摇高床头或床尾，床尾摇把及时收回，以免绊倒他人。
（3）不可擅自改变体位，保持肢体的功能位，提高舒适度。
（4）如患肢出现青紫、肿胀、发冷、麻木、疼痛、运动障碍以及脉搏弱或摸不到等情况，应及时报告医生。
（5）不能随意增减牵引重量。不可随意拆除牵引装置。
5．具体内容详见骨科一般护理健康教育安全指导。
6．预防并发症指导。
（1）压力性皮肤损伤。保持床单清洁、平整、干燥，保持皮肤清洁，每2h翻身1次，按摩身体受压部位及骨突处皮肤，预防压力性皮肤损伤。
（2）肺部感染。指导深呼吸运动，鼓励咳嗽、咳痰，给予扣背（每日2次），必要时给予雾化吸入。
（3）泌尿系统感染及结石。鼓励多饮水≥2500mL/d，多吃蔬菜及水果。
（4）深静脉血栓。在病情允许的情况下，抬高下肢，指导患者进行肢体的功能锻炼，促进下肢静脉回流。注意患肢保暖。
（5）肌肉萎缩及关节僵硬。积极主动进行肌肉收缩运动和关节的功能锻炼。
【不良反应】
1．皮肤水泡。
2．腓总神经损伤。
3．肌肉废用性萎缩。
4．关节僵硬。
5．压力性皮肤损伤。
（二）骨牵引
【目的】
1．使骨折复位，尤其是矫正骨折缩短移位。
2．稳定骨折断端，便于骨折愈合。
3．使脱位的关节复位，并可防止再脱位。
4．使轻、中度突出的椎间盘复位，减轻脊髓和神经压迫症状。
【方法】
通常在手术室进行操作，患者行局部麻醉，医生利用不锈钢针（克氏针直径0.75～2 mm，斯氏针直径4～6 mm）、巾钳或颅骨牵引弓穿入骨骼的坚硬部位，直接对躯体患部进行牵引，又称直接牵引。
【操作指导】
操作前指导：
1．体位。
（1）根据病情的需要，医生会将患肢或躯干摆放于功能位。下肢牵引需保持患肢外展中立位。
（2）患者需要绝对卧床，医生会在骨突部垫棉垫进行保护。
2．具体内容详见骨科一般护理健康教育饮食指导。
3．须戒烟、戒酒。术前训练**大小便。
4．术前医生将根据患者的检查、评估情况及手术方案向患者或家属做全面讲解，并签署术前各种同意书。
5．遵医嘱做药物试敏，按骨科备皮要求，肥皂水擦洗拟行牵引处皮肤。理发、剪指（趾）甲、注意保暖，避免受凉感冒。
6．术前排空**，更换患者服，戴好腕带，取下非固定义齿及贵重物品由家属保管。
7．医生在操作前会使用麻药，减轻患者的痛苦和不适。可以遵医嘱给予镇静剂，以减轻紧张情绪。
8．持续吸氧及心电监测，观察术中血压、呼吸、心率、心律的变化。
9．备好需要的物品，如尿垫、海绵块、浴巾、X线片、CT片、磁共振片等。
操作后指导：
1．体位指导。
（1）颅骨牵引的患者：取仰卧位（卧硬板床），头部两侧用沙袋固定。患者肩部垫高，床头需抬高20～35cm，保持牵引绳、头、颈和躯干成一直线。
（2）下肢牵引的患者：仰卧位，腰下可垫小枕，患肢保持外展中立位；足底垫海绵垫，保持足尖向上；抬高床尾20～25cm。
2．饮食指导。
（1）进食高蛋白质、高纤维素、高钙食物，多食水果及果胶含量丰富的食物。多饮水（每日饮水≥2500mL：可分多次饮入，以日间饮水为主，饮水量应在2000mL以上，以免夜间饮水多，增加排尿次数而影响睡眠）。
（2）患者卧床期间禁饮牛奶、豆浆及含糖量高的食物，以减少产气，避免腹胀。
3．皮肤护理指导。
（1）保持骨牵引针孔处皮肤的清洁、干燥。
（2）避免尿液、粪便及食物残渣污染牵引针孔处，如牵引针向一侧偏移，不可随意将针推回。
（3）骨突部位用棉垫、软枕垫起。每2h 按摩肢体受压部位及骨突处（如枕后、骶尾、内、外踝、双足跟部），预防压力性皮肤损伤。
4．牵引护理指导。
（1）保持牵引的有效性：被服、用物不能压在牵引绳上，重锤必须悬离地面，不可着地或靠于床架，防止牵引绳松散或脱落，颅骨牵引者旋紧螺丝，如出现异常及时告知医生处理。
（2）不要随意摇高床头或床尾，床尾摇把及时收回，以免绊倒他人。
（3）不要擅自改变体位，如需翻身时不能放松牵引。颅骨牵引者需保持头颈部、躯干成一直线（轴式翻身）。保持肢体的功能位，提高舒适度。
（4）牵引针、弓脱落护理。如牵引针移位或颅骨牵引弓螺丝松动、移位时，禁止随手旋紧或推移，应通知医生处理。
（5）如患肢出现青紫、肿胀、发冷、麻木、疼痛、运动障碍以及脉搏弱或摸不到等情况，立即通知医生。
（6）不能随意增减牵引质量。不可随意拆除牵引装置。
5．安全指导。
（1）高龄、肢体功能障碍的患者正确使用床档，防止跌倒、坠床。
（2）不要使用热水袋，如需使用应在医务人员指导下应用，防止烫伤。
（3）应用冰袋等降温冷敷时，在医护人员指导下应用，防止冻伤的发生。
6．预防并发症指导。
（1）压力性皮肤损伤。保持床单清洁、平整、干燥，保持皮肤清洁，每2h翻身1次，按摩身体受压部位及骨突处皮肤，预防压力性皮肤损伤。
（2）肺部感染。指导深呼吸运动，鼓励咳嗽、咳痰，给予扣背（每日2次），必要时给予雾化吸入。
（3）泌尿系统感染及结石。鼓励多饮水2500mL以上，多吃蔬菜及水果。
（3）深静脉血栓。在病情允许的情况下，抬高下肢，指导患者进行肢体的功能锻炼，促进下肢静脉回流，注意患肢保暖。
（4）便秘。进食高纤维饮食，如芹菜、玉米、韭菜等；每日顺时针按摩腹部，做提肛收缩锻炼。
（5）肌肉萎缩及关节僵硬。卧床的患者减少活动后2～3d开始，关节逐渐僵硬，并逐渐引起肌肉废用性萎缩，需积极主动进行肌肉舒缩运动和关节的功能锻炼。
（6）垂足畸形（足下垂）。牵引患者应防止被褥等物品压于足背，保持踝关节于功能位。积极主动进行踝泵运动（20～30组/次，3次/d）。膝下垫软枕，做下肢向心性按摩（20～30min/次，3～4次/d）。
【不良反应】
1．牵引针眼处感染。
2．牵引针滑脱。
3．血管和神经损伤。