病史和体格检查是诊断疾病的主要依据，妇科病史有不同于其他各科的某些特点，盆腔检查是妇科所特有的检查方法，妇科还有一些常用的特殊检查。妇科病史的采集方法及内容详见第一章第三节，现主要讲述西医妇科的体格检查及常用特殊检查。为助于妇科疾病的诊断，还列举一些妇科常见症状的鉴别要点以飨读者。
一、体格检查
检查内容包括全身检查、腹部检查和盆腔检查。
检查内容包括全身检查、腹部检查和盆腔检查。
（二）腹部检查有系统地进行视诊、触诊、叩诊、听诊。注意腹部形态是否对称，有无隆起、瘢痕。触诊腹壁柔软或紧张，有无压痛、反跳痛，有无肿块。如有压痛或反跳痛要注意压痛部位及严重程度；如有肿块应查清部位、大小（以
cm为单位或用相当的妊娠月份大小表示）、形状、软硬度及活动度、表面是否光滑，有无压痛。叩诊时注意鼓音和浊音分布区，有无移动性浊音存在。如为妊娠，应检查宫底高度、胎位、胎心音（律、率）及胎动等。
（三）盆腔检查盆腔检查为妇科特有的检查，又称为妇科检查。
1.注意事项（1）进行检查时应仔细、认真、严肃，关心体贴病人，动作要轻柔。
（2）检查前应嘱解空小便，排尿困难病人必要时可予导尿。大便充盈者应在排便后检查。
（3）病人取**截石位，两手平放，腹壁放松。
（4）检查时须注意防止交叉感染，注意用具消毒及台垫清洁。
（5）在月经期应避免检查，但如为异常出血必须检查时，应消毒外阴，并使用无菌手套及器械，以防感染。
（6）未婚妇女一般行肛腹诊，禁作双合诊及窥器检查，必要时经家属及本人同意用一指进入**检查。男医生进行检查时应有其他医护人员在场。
2.检查方法一般应按下列步骤依次进行。
（1）外**检查观察外阴发育及**多少和分布情况，有无畸形，水肿、炎症、溃疡、萎缩或肿瘤，外阴皮肤色泽，前庭大腺是否肿大。用拇指和食指分开小阴唇，暴露前庭及其尿道和**开口。未婚者的处女膜多完整未破，其中有孔，勉强可容食指；已婚者的**口能容两指通过；经产妇的处女膜仅余残痕或有**侧切疤痕。检查时还可让患者用力向下屏气，观察有无**前后壁膨出、子宫脱垂或尿失禁等。
（2）**窥器检查
①放置方法左手分开小阴唇，右手将两叶并拢的**窥器先涂润滑剂如石蜡油，以减轻插入时的不适或局部损伤，但拟取**分泌物作细胞涂片检查时，则不宜用润滑剂，以免影响检查结果，必要时可用生理盐水湿润。将**窥器沿**后壁缓慢插入，然后旋转成正位，打开窥阴器，直至宫颈完全暴露（图
2—10、图
2—11）。
②**视诊检查时注意旋转窥阴器，检查**粘膜有无充血、出血、溃疡、赘生物等。分泌物多少、性质、颜色、有无臭味等。如白带增多或异常，可取**分泌物找滴虫、念珠菌或淋菌等。
③宫颈视诊观察子宫颈大小、颜色、外口形状，有无糜烂、息肉、撕裂、外翻或肿物。必要时进行宫颈刮片检查。
（3）双合诊检查者一手的两指或一指放入**，另一手在腹部配合检查，称为双合诊。双合诊是盆腔检查中最重要的组成部分之一，其目的在于扪清**、宫颈、子宫、输卵管、卵巢、宫旁结缔组织和韧带，以及盆腔内壁等情况。
查，称为双合诊。双合诊是盆腔检查中最重要的组成部分之一，其目的在于扪清**、宫颈、子宫、输卵管、卵巢、宫旁结缔组织和韧带，以及盆腔内壁等情况。
图
2—12）。
一般的子宫位置是前倾前屈位。“倾”指子宫体纵轴与身体纵轴的关系，如子宫体朝向耻骨，称前倾，朝向骶骨称后倾，“屈”指子宫体与子宫颈间的关系，如两者之间纵轴向前形成角度为前屈，向后形成角度为后屈。摸清子宫后，将两手指移向子宫一侧，另一手在腹壁由上向下与**手指在侧穹窿互相对合，触摸该侧附件区有无肿块、增粗、增厚及压痛（图2—13），对
侧亦做同样的检查。正常输卵管不能触及，正常卵巢有时可以摸到，为椭圆形，约
3×2×1cm
3大小，表面光滑，可以活动，触之有酸痛感。
（4）三合诊需了解子宫后方及盆腔后半部情况时行三合诊。检查手指涂以润滑剂后以食指置入**，中指置入直肠，另一手置于下腹进行检查。方法与双合诊同（图
2—14）。
三合诊可弥补双合诊之不足，通过三合诊可了解后倾后屈子宫的大小、程度，发现子宫后壁、子宫直肠陷凹、子宫骰韧带及双侧盆腔后壁的病变，如有肿块可以了解肿块后壁的形态及其与盆壁的关系，并可了解**直肠隔、骶骨前方及直肠内有无病变。
（5）直肠一腹部诊一手食指经肛门伸入直肠，另一手在腹部配合检查称为直肠——腹部诊。一般适用于未婚、**闭锁或经期不宜作**检查者。
3.记录通过盆腔检查应将检查结果按下列解剖部位顺序记录之：外阴发育情况及婚、产类型，有异常发现时详加描述。
**是否通畅，粘膜情况，分泌物量、色、性状，有无臭味。
子宫颈大小、硬度、有无糜烂、撕裂、腺体囊肿，有无接触性出血、举痛等。
子宫位置、大小、硬度、活动度，有无压痛等。
附件有无块物、增粗、增厚、压痛。如有块物，记录其位置、大小、硬度、表面光滑与否、活动度、有无压痛，以及与子宫及盆壁关系。左右两侧情况分别记录之。
二、妇科常用特殊检查
（一）**分泌物检查
用棉签拭取后穹窿处分泌物，放于置有1～2ml生理盐水的试管内送检，
主要检查滴虫、霉菌及**清洁度。
1.滴虫检查**滴虫为一梨形有鞭毛的原虫，较白细胞稍大（图2—
15）。如在镜下见到活动的滴虫，即为阳性，见于滴虫性**炎。
2.霉素检查霉菌的种类很多，在人体主要的是白色念珠菌，霉菌由茵丝与芽孢所组成，如在镜下找到典型的菌丝及芽孢（图2—16），即为阳性，
见于念珠菌性**炎。
见于念珠菌性**炎。
**清洁度检查可分为三度：
Ⅰ度：镜下以**上皮细胞和**杆菌为主，白细胞极少或无，属正常。
Ⅱ度：镜下见**上皮细胞与白细胞等量，属基本正常。
Ⅲ度：镜下见大量白细胞及细菌，上皮细胞较少，表示**有明显炎症。
（二）**脱落细胞检查
**脱落细胞主要来自**上段及子宫颈**部的上皮，亦来源于其他内**及腹腔。主要有**细胞涂片检查及宫颈刮片检查。
1.**细胞涂片检查**上皮细胞受卵巢激素的影响而有周期性改变，故临床应用观察**脱落细胞以间接了解卵巢功能。
（1）方法**窥器扩张**后，用于燥木刮板或经生理盐水浸湿后的棉签，在**侧壁上
1／3处轻刮分泌物少许，然后匀薄涂于脱脂的玻片上，放入
95％酒精内固定后染色镜检。一般每周查2～3次，需连续查
1～3个月经
周期。
（2）临床应用可以了解闭经、功能夫调性子宫出血等月经异常病人的卵巢功能及其动态变化，有助于诊断和正确处理及观察治疗效果。因较繁琐，故临床应用较少。其涂片判定标准如下：雌激素轻度影响：致密核表层细胞占20％以下，见于早期卵泡期或接受小量雌激素治疗时。
雌激素中度影响：致密核表层细胞占20％～60％之间。接近其低值者相当于卵泡中期的雌激素水平，接近其高值者相当于卵泡晚期或近排卵的雌激素水平，可见于接受中等量雌激素治疗时。
雌激素高度影响：致密核表层细胞占60％～90％之间，见于正常排卵期或接受大量雌激素治疗时。
雌激素过高影响：致密核表层细胞占90％以上。见于体内雌激素过高或患有卵巢颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤的病人。
雌激素轻度低落：底层细胞约占
20％以下，表示雌激素水平恰能维持**上皮的正常厚度，比正常月经期后稍低。
雌激素中度低落：底层细胞约占
20％～40％。见于近绝经期妇女症状轻或无症状者。或年青妇女有闭经或其他卵巢功能障碍者。
雌激素高度低落：**上皮萎缩严重，底层细胞约占40％以上，见于绝
经期后妇女或近绝经期症状严重病人或年青妇女有卵巢功能长期缺损者。
雌激度极度低落：**上皮萎缩，脱落细胞均来自基底层，见于卵巢切除后或老年期妇女，年青妇女虽闭经亦难达此程度。
2.宫颈刮片检查是防癌普查中最常用的一种方法。
（1）方法用**窥器暴露宫颈后，用干燥木刮片以宫颈外口为圆心旋转360°轻轻刮取宫颈分泌物少许，涂片及固定方法与**涂片相同。（图2—
17）
（2）临床应用主要用于广大妇女进行子宫颈癌普查，能早期发现宫颈癌及癌前病变。涂片诊断常用巴氏五级分类法。其诊断标准如下：Ⅰ级：正常涂片。
Ⅱ级：炎症。
Ⅲ级：可疑癌。找到底层核异质细胞。
Ⅳ级：高度可疑癌。细胞特征符合癌细胞标准，但还不够典型或数量不多。
Ⅴ级：癌症。找到典型多量癌细胞。
为了简便易行，亦有按找到癌细胞（阳性），找到核异质细胞（可疑），多。
Ⅴ级：癌症。找到典型多量癌细胞。
为了简便易行，亦有按找到癌细胞（阳性），找到核异质细胞（可疑），巢激素影响而呈周期性变化，故可用以测定卵巢功能。
1.方法用**窥器暴露宫颈，将宫颈及**穹窿部的分泌物揩净，以长弯钳伸入宫颈管约
1cm左右夹取粘液，顺一个方向涂抹于玻璃片上，待干后镜检。若阴雨或空气湿度大时可用酒精灯或灯泡烤干后镜检。另用一张玻片蘸取粘液，拉成丝状，观察其最大长度。或直接分开夹取粘液的长弯钳叶，观察其拉丝长度，然后涂在玻片上，镜检结晶。
2.子宫颈粘液结晶的分类常用的分类法如下：（1）Ⅰ型即典型结晶（半＋＋）。涂片满布直且细长，分枝繁复的羊齿叶状结晶。
（2）Ⅱ型即较典型结晶（＋＋）。羊齿叶状结晶较阔而粗短且弯曲，似树枝着雪后的形态。
（3）Ⅲ型即不典型结晶（＋）。其特点为树枝形象较模糊，分枝短而稀疏，纤细，像金鱼草状及苔状。
（4）Ⅳ型主要为椭圆体或棱形物体，较白细胞长2～3倍，但稍狭窄，
透光度大，其长轴顺同一方向排列成行。（图2—18）
3.临床应用可用于不孕症、月经失调、早孕（正常或异常情况）等的诊断。因较繁琐，临床亦不常用。正常月经周期中，从第七天起，涂片渐次出现结晶，以不典型、较典型至排卵前结晶最为典型。排卵后成为不典型结晶，并逐渐减少，一般至第
22天结晶消失，出现椭圆体。闭经病人如持续出现典型结晶，提示雌激素过高；如无结晶形成或仅有不典型结晶，多为雌激素过低；如涂片全是排列成行的椭圆体而无羊齿叶状结晶，则为妊娠象。但应注意妊娠期亦可见不典型结晶，提示孕激素不足，有发展成先兆流产可能。而在月经的后半期由于孕激素的影响，亦可出现较少的椭圆体。如有习惯性流产史者，此次妊娠后，涂片一直不出现羊齿叶状结晶，提示此次妊娠预后较好。
（四）基础体温测定
基础体温（BBT）是指较长时间（6～8小时）睡眠，醒后尚未起来活动所测得的体温，反映了机体静息状态下的能量代谢水平，故又称静息体温。
可以间接反映卵巢功能，在月经周期中，随着不同时期雌、孕激素分泌量的不同，基础体温出现周期性变化。发育成熟妇女的基础体温，于月经周期的前半期稍低，一般在
36.3℃～36.5℃之间，排卵期最低，排卵后由于孕激素的升温作用，可使基础体温较排卵前升高0.3℃～0.5℃，至月经前
1～2天
或月经第
1天下降。因此，正常月经周期基础体温呈双相曲线（图2—19）。
无排卵性月经周期缺乏孕激素作用，基础体温无上述规律性周期波动，故呈单相曲线（图
2—20）。
1.方法嘱病人自行测定，每晚临睡前将体温表水银柱甩至35℃以下，并
将其放于床头柜上或枕头边，伸手即能取到的地方。第2天清晨睡醒后，不
要讲话，不要起床，不要活动，先取体温表放在舌下，测口腔体温5分钟。
每天测量的时间最好固定，一般在早晨.. 5～7时，夜班工作者应在休息.. 6～8小时后，刚睡醒时测定。每天测得的温度记录在基础体温单上，最后画成曲线，应将生活中有关情况如**、月经期、失眠、感冒等，以及所给的治疗随时记录在基础体温单上，以便随时可以参考。一般需连续测，至少.. 3个月经周期以上。
每天测量的时间最好固定，一般在早晨.. 5～7时，夜班工作者应在休息.. 6～8小时后，刚睡醒时测定。每天测得的温度记录在基础体温单上，最后画成曲线，应将生活中有关情况如**、月经期、失眠、感冒等，以及所给的治疗随时记录在基础体温单上，以便随时可以参考。一般需连续测，至少.. 3个月经周期以上。
临床应用基础体温测定方法简单易行，无任何损伤，可由病人自行测定，通过观察基础体温，可了解患者有无排卵及黄体功能情况，故基础体温测定是临**用于了解卵巢功能最为常用的一种辅助检查方法，常用于：（1）协助诊断月经失调及功血观察基础体温，可了解患者有无排卵及黄体功能情况。如为无排卵的功能失调性子宫出血及月经失调，基础体温呈现单相型（图.. 2—20）。如为黄体发育不健全，则基础体温呈双相型，但上升缓慢，黄体期较短，在.. 10天左右（图.. 2—21）。如为黄体萎缩不全，基础体温呈双相型，但不典型，体温下降延迟或逐渐下降（图.. 2—22）。通过观察基础体温，还可以指导治疗和观察疗效。
（2）协助诊断闭经通过基础体温测定可了解卵巢的功能情况，协助诊断闭经的原因，观察治疗的效果，与妊娠的鉴别等。
（3）协助诊断不孕症对不孕妇女寻找原因时，首先要测量基础体温。不但可以协助了解卵巢有无排卵、何时排卵、以及排卵后的黄体功能，以便针以原因治疗，还对治疗过程中促排卵的疗效观察都非常重要。
（4）协助诊断妊娠妊娠后由于黄体的作用，雌、孕激素的水平均增高，故基础体温持续升高，直到妊娠.. 4～5个月才逐渐下降。（图.. 2—23）因此测定基础体温可以协助诊断早孕，如基础体温持续上升.. 18天以上，则提示有妊娠的可能，对早孕的诊断，基础体温的测定甚至可早于妊娠试验及.. B型超声波检查。此外，基础体温还可以用于协助鉴别各种流产、异位妊娠及葡萄胎等疾病。
（5）用于掌握安全期避孕一般妇女每月只排卵一次，从基础体温可了解排卵期，基础体温上升.. 4天后就可以肯定已排过卵，从那时到月经**约.. 10天，如有**一般不会受孕，称为安全期，根据安全期可用以指导避孕。
（五）常用激素测定
为诊断某些妇科疾病，观察其治疗效果，估计预后，临**今多采用放射免疫法测定血中激素含量，常测定的激素有：促卵泡素（FSH）、促黄体素（LH）、生乳素（PRL）、雌二醇（E2）、孕酮（P）、睾酮（T）等，其正常参考值如下表：
外周血中激素正常参考值（放射免疫法）表.. 2—1
正常参考值
激素单位
卵泡期排卵期黄体期绝经期
女（成人）1.5～
108～
202～
10FSHIU／
L
男（成人）3～
31
女（成人）2～
1530～
1004～
1020～
80LHIU／
L
男（成人）5～
20
续上表
PRLPRL0～.. 0.46
0～.. 0.35IU／.. L
E2
女（成人）
男（成人）..
0.02～.. 0.75 0.15～.. 1.47 0.1～.. 1.00～.. 0.13
0～.. 0.12nmol／.. L
P
女（成人）.. 0.3～.. 1.0 0.5～.. 2.0 5.0～.. 15.0 0.3～.. 1.5ng／.. ml T
女（成人）
男（成人）..
0.2～.. 3.09.4～.. 37nmol／.. L 国内目前尚无完整的、系统的妇产科内分泌激素测定正常值，由于试剂药箱的来源、测定的方法、数值的计算、采用的单位等不同，即使同一标本，各实验室所得结果也不完全相同，故以上数值，仅作参考。
（六）妊娠试验
测定受检者尿液及血液有无绒毛膜促性腺激素（HCG）及其定量，以协助诊断早期妊娠的方法，称为妊娠试验。此试验除能检测是否妊娠外，还对滋养细胞疾病的诊断、治疗监护及随访具有重要价值。
妊娠试验经历了生物测定法和免疫测定法两个阶段，因生物测定法费用较贵，而敏感度低，今已废用。免疫测定法有乳胶凝集抑制试验（定性试验），羊红细胞凝集抑制试验（半定量试验），放射免疫测定法（RIA）以及酶免疫测定法（EIA）等。
今临床广泛应用的是酶免疫测定法，它特异性强，灵敏度高，所需设备及试剂价廉，测定所需时间短，无放射性危害。它对HCG的敏感度为
25～5Ong／ml，故应用范围广，可用于早早孕的诊断，最适用于可疑宫外孕病例或排除妊娠病例，流产后有无胎盘残留也可有助于诊断。还可用本法估计滋养细胞疾病的近期疗效，简便可靠。本法还可用作半定量试验。
（七）超声检查
超声检查是利用向人体内部发射超声波，并接受其回声信号，即所显示的波型（回声图）、图像（声像图）及信号音（多普勒）来进行疾病检查的方法。用于妇产科临床的有
A型超声诊断仪、B型超声诊断仪及多普勒超声诊断仪三种，目前妇科最常用的是B型超声诊断仪。其临床意义有：
1.了解子宫的位置、大小、形态：通过B型超声断层显像法，可了解子
宫的位置、大小及形态。如子宫增大，是否有子宫肌瘤或腺肌瘤存在，肌瘤的位置、大小，可通过分析而测知。
2.了解盆、腹腔是否有肿块：B型超声诊断仪可了解盆、腹腔是否有肿块存在，肿块的位置、大小、性质、形状均可从声像图中分析而测知。
3.了解妊娠情况：是否有宫内妊娠征象，胎儿是否存活，大小与孕月是否相符，是否有畸形，胎盘、羊水的情况，是否有异常妊娠征象（如葡萄胎、宫外孕）等等，可通过
B型超声诊断仪而了解。
4.探查有无宫内节育器，位置是否正常。
5.监测排卵。
（八）输卵管通畅试验
用以测定输卵管是否通畅，并有一定治疗作用。多用于不孕症的诊断。
常用方法有输卵管通液术及子宫输卵管造影术。一般宜在月经干净后3～7
天内进行。**急性炎症或慢性盆腔炎急性发作时，月经期或有子宫出血者为手术禁忌症。
血者为手术禁忌症。
输卵管通液术。
病人排尿后取**截石位，常规消毒外阴、**、宫颈，将子宫导管或通液胶头轻轻插入宫颈管内，注意与子宫颈外口紧贴，缓慢注入生理盐水20m1，如需治疗者，可加庆大霉素8万μ，地塞米松
2mg，透明质酸酶
1500μ，或加中成药制剂。若注入过程无阻力，注药后无药液回流，病人无不适感，表示输卵管通畅。若注入困难有阻力，药液无法全部注入，或回流多，而病人觉下腹疼痛难忍，则表示输卵管阻塞，但不能确定阻塞的部位。
2.子宫输卵管造影术。
操作方法基本同输卵管通液术。但需在X线下施行，术前应作碘过敏试
验，经子宫颈注入的不是生理盐水而是造影剂，一般选用的是40％碘化油或
76％复方泛影葡胺或
30％胆影葡胺。施术时在荧光屏上观察宫腔及输卵管的显影情况，然后定位摄片。注碘化油者术后24小时，碘水剂者术后
15～30
分钟再摄片。若盆腔内有散在碘时，表示输卵管通畅。如输卵管不通，可在X线下看到阻塞的部位。此外，通过子宫输卵管造影术，还可了解内**有否畸形、结核等病变。
（九）子宫颈活组织检查
用于疑有子宫颈癌或结核等病变的确诊。**窥器暴露宫颈，消毒后，用活检钳在可疑病变处或在宫颈外口鳞状上皮与柱状上皮交界处多点钳取组织，放入
10％福尔马林液内固定后，作病理学检查。（图2—24）。
诊断性刮宫简称诊刮，为妇科常用小手术。主要目的为刮取子宫内膜作病理检查以明确诊断，如同时疑有颈管病变者，需行分段诊刮。诊刮亦是功血患者有效而快捷的止血手段。
1.适应症：
（1）子宫异常出血，须证实或排除子宫内膜癌，颈管癌或其他病变者。
（2）月经失调如功能失调性子宫出血或闭经，须了解子宫内膜变化及其对性激素的反应等。
（3）不孕症，须了解有无排卵者。
（4）疑有子宫内膜结核者。
2.方法：
（1）病人排尿后取**截石位，常规消毒外阴、**，作双合诊以了解子宫位置、大小及盆腔情况。用**窥器暴露子宫颈，消毒宫颈，用宫颈钳钳夹宫颈前唇，用子宫探针顺子宫方向探测子官深度。如宫口较紧，可用宫颈扩张器扩张宫颈至能进入小号刮匙。
（2）将一块湿纱布垫于后穹窿，用小号刮匙由子宫内口往外口顺序刮一周，取出纱布，将其上所积存之刮出组织全部置入盛有10％福尔马林液的小
瓶内固定，并贴瓶签标记。凡疑有颈管病变或子官腔病变累及颈管者，不应忽略此步骤（所谓分段诊刮）。一般情况下可不进行此步骤。
（3）再用一块湿纱布垫于后穹窿，仍用小号刮匙自宫底至内口顺序刮一周。特别注意刮子宫底及两侧角部（图2—25）。最后取出纱布，将所有刮出的组织另置一瓶，标记，连同前一瓶送病理检查。
图
2—25刮取子宫腔组织，注意子宫底及两侧角（4）取除宫颈钳，取出**窥器。
3.注意事项：
（1）（1）潮
12小时内进行诊刮，以便
判断卵巢功能。
（2）年老患者，子宫多已萎缩，操作时尤宜谨慎，避免造成子宫穿孔。
（3）疑有癌变者，如刮出的组织经肉眼检查已高度疑为癌组织时，只要所取组织够病理检查即可，不必全面刮取，以防出血及癌瘤扩散。但若未见明显的癌变组织，则应尽量全面刮宫，不仅避免遗漏影响诊断，也可获得止血的效果。
（4）术后可酌给抗感染药物。
（十一）腹腔穿刺
妇科病灶多集中在下腹部即盆腔，故可行腹腔穿刺以协助诊断，有经腹壁与经**后穹窿两种途径，在妇科，后者尤为多用。
1.经腹壁穿刺。
（1）适应证：
①疑为异位妊娠破裂出血或腹腔炎性渗出液时，用以辨明腹腔积液的性质和原因。
②鉴别贴接腹壁的炎性或出血性肿块。
（2）方法：
①病人排尿或导尿后取半坐位或侧卧位。
②穿制点一般选择在左下腹脐与左骼前上棘连线中、外1／3交界处。
③下腹部按常规消毒、铺巾。
④用普通腰椎穿刺针从选定的穿刺点垂直刺入，通过腹壁后，有抵抗消失感觉。拨去针芯，即有腹水或其他**溢出，连接注射器，按送检项目需要量吸取。
⑤取液后将穿刺针拨出，局部再次消毒，覆以无菌于纱布，加胶布固定。
（3）注意事项：
①腹腔**过少，无移动性浊音者，不宜经腹壁穿刺。
②吸取之穿刺液，首先观察其性状，包括颜色、浊度以及粘稠度。腹腔穿刺液应送常规化验及细胞学检查，包括比重、总细胞数、红细胞与白细胞数、蛋白定量、李凡他试验及有无癌细胞等。脓性穿刺液应送作细菌培养及药敏试验。
2.经**后穹窿穿刺。
（1）适应症：常用于辨明子宫直肠陷凹积液或贴接该部肿块的性质及原因。如为异位妊娠或卵泡、黄体破裂等所引起的内出血、盆腔炎性积液或积脓，多积聚或贴接于子宫直肠陷凹部，经此穿刺吸取标本送检，可以明确诊断。
（2）方法：
①排尿或导尿后，取**截石位。
②外阴、**常规消毒，覆以无菌巾。
③**窥器暴露宫颈及**后穹窿部，常规消毒。
④用子宫颈钳钳夹宫颈后唇向前牵引，充分暴露**后穹窿。
⑤用
18号腰麻针接
10ml注射器，于宫颈后唇与后**壁之间（后穹窿中央部），取与宫颈平行而稍向后的方向刺入约2～3cm，然后抽取（图
2—
26），如为肿块，则于最突出或囊感最显著部位穿刺。
⑥吸取完毕，拔针。如有渗血，可用无菌干纱布填塞，压迫片刻，待止血后取出**窥器。
血后取出**窥器。
注意事项：
①吸取标本肉眼观察及送检项目基本同腹腔穿刺。疑为腹水者，一般多经腹壁穿刺。
②经**后穹窿穿刺最常用于内出血及炎症。故肉眼观察更为重要。若抽出鲜血，可放置
4～5分钟，血凝者为血管内血液，应改变穿刺部位、方向及深度；若抽出血不凝固（放置
6分钟以上确定），则为内出血。可结合病史及体征确定诊断。若抽出为淡红色、稀薄，微浑浊，多为盆腔炎症渗出物。
若为脓液，则一目了然。抽取液一般有5～10ml即足可供诊断。
③应注意进针方向、深度，避免伤及子宫及直肠。
（十二）**镜检查
**镜检查是利用**镜将子宫颈的**部粘膜放大10～40倍，借以观
察肉眼看不到的子宫颈表面层较微小的病变。因此，**镜可用于发现子宫颈部与癌有关的异型上皮、异型血管以及早期癌变的所在，以便准确地选择可疑部位作活组织检查。对子宫颈癌及癌前病变的早期发现、早期诊断，具有一定的价值。在有条件的机构，宫颈刮片细胞学检查、**镜检查及病理学检查，已成为早期诊查宫颈癌的三结合步骤。
**镜与以下论述的官腔镜、腹腔镜检查，均须一定的设备及技术条件，故方法从略。
（十三）宫腔镜检查
官腔镜是利用子宫内窥镜经宫颈伸入宫腔，观察宫腔内病变，必要时取组织作病理学检查或作相应的处理，适用于探查异常子宫出血、原发或继发性不孕的子宫内病因，如了解引起子宫异常出血是否有子宫内膜增生、息肉、粘膜下肌瘤、早期子宫内膜癌等，导致闭经是否有子宫内膜结核或其他内膜病变，宫腔粘连等的定性、定位，了解是否有宫腔内畸形（如中隔等），可在直视下作输卵管通畅试验，取出困难的宫腔内避孕器，行输卵管粘堵术等，今还可在宫腔镜下行子宫内膜息肉摘除术、粘膜下子宫肌瘤摘除术、宫腔粘连分离术、子宫中隔切除术等等。
（十四）腹腔镜检查
腹腔镜检查是将腹腔镜自腹壁插入腹腔（妇科主要为盆腔）内观察病变的形态、部位，必要时取有关组织作病理学检查，借以明确诊断的方法，可用于临床诊断不能确定的情况，如内**发育异常、肿瘤、炎症，异位妊娠、子宫内膜异位症、子宫穿孔以及原因不明的腹痛等。今应用腹腔镜可施行大多数的妇科手术。
三、妇科常见症状的鉴别要点
（一）**流血**流血可来自外阴、**、子宫颈和子宫内膜，但以来自子宫者为最多。**出血大致可表现为以下不同类型：1.经量增多、经期延长但周期正常一般多考虑子宫肌瘤、子宫腺肌症，或有排卵型功能失调性子宫出血的可能。此外，放置宫内避孕器者亦可有经量增多。
2.周期不规则的**出血同时有血量增多或流血时间延长者，常为无排卵型功能失调性子宫出血的表现，但应排除子宫内膜癌、子宫颈癌等生殖道恶性肿瘤。
恶性肿瘤。
停经后不规则出血发生于育龄期妇女，首先应考虑与妊娠有关的疾病，如流产、宫外孕、葡萄胎等。绝经期妇女多为功能失调性子宫出血或生殖道恶性肿瘤所引起。
4.**出血伴白带一般应考虑为晚期子宫颈癌，子宫内膜癌并感染或粘膜下肌瘤伴感染等疾病。
5.**后出血应考虑子宫颈息肉、早期子宫颈癌、粘膜下子宫肌瘤的可能。
6.经间出血发生在两次月经之间，历时3～4天，量少者，多为排卵期出
血。
7.经前或经后点滴出血月经**前数日或**后数日少量血性分泌物，一般为卵巢功能不正常所致，亦可能是子宫内膜异位症的表现。
8.阵发性**流血水应考虑原发性输卵管癌的可能。
（二）白带临床常见的白带增多有下列数种：1.透明粘性白带见于体内雌激素水平增高时，如排卵期、妊娠期、子宫内膜增生过长或应用雌激素治疗后。
2.脓性白带多为**炎症所致，多见于滴虫性**炎、常伴有外阴瘙痒。
亦可见于老年性**炎，慢性子宫颈炎、子宫内膜炎、官腔积脓等情况。
3.豆腐渣样白带多为霉菌性**炎所致，常伴外阴瘙痒。
4.血性白带见于宫颈息肉、粘膜下子宫肌瘤、老年性**炎、子宫颈癌、子宫内膜癌等病，放置宫内节育器也可见血性白带。
5.黄色水样白带应考虑子宫颈癌、子宫内膜癌、子宫粘膜下肌瘤合并感染以及输卵管癌的可能。
（三）腹痛可根据腹痛的性质和特点考虑各种不同的妇科疾病，尚须与内、外科的腹痛相鉴别。
1.起病缓急起病缓慢而逐渐加剧者，多为内**炎症或恶性肿瘤所引起；起病急骤者应考虑卵巢囊肿蒂扭转或破裂、输卵管妊娠破裂或流产之可能。
2.腹痛部位下腹正中部疼痛多为子宫性疼痛，下腹一侧痛应考虑该侧附件病变，下腹双侧疼痛多为附件炎症，全腹疼痛应考虑输卵管妊娠破裂、盆腔腹膜炎的可能。
3.腹痛性质持续性钝痛多为炎症，顽固性疼痛难以忍受应考虑晚期癌肿，阵发性绞痛、坠痛多为子宫收缩所致，撕裂样锐痛多为输卵管妊娠破裂或卵巢肿瘤破裂所致。
4.腹痛伴随症状同时有停经史者多为异常妊娠，伴发热恶寒者多为盆腔炎症，有休克症状者为腹腔内出血，有恶液质者为晚期癌肿的表现。
（四）盆腔肿块位于盆腔的肿块多为妇科的肿块，但应与内、外科的肿块及生理性的粪块等相鉴别。妇科的肿块主要有子宫的病变及附件的肿块。
1.子宫病变或增大凡与子宫颈相连，特别是位于耻联上正中部位的肿块，多来源于子宫，临床常见有下列几种情况：（1）妊娠子宫生育年龄的妇女有停经史且扪及子宫增大、质软者，应首先考虑妊娠的可能。停经后有不规则**流血而子宫增大者，应考虑流产或葡萄胎的可能。
（2）子宫肌瘤子宫肌瘤一般与子宫相连，质地较硬，可为多个或单个隆起。多伴有月经过多、经期延长等症状。
起。多伴有月经过多、经期延长等症状。
子宫腺肌症子宫均匀增大，质硬，可伴有后穹窿的触痛结节，多伴有月经过多、痛经等症状。
（4）子宫畸形可为双子宫、残角子宫，双角子宫等。肿块与子宫相连，推举宫颈时肿块与子宫同时移动，两者的软硬度相同，患者可有流产、早产或难产史。
（5）官腔积血或积脓子宫积血多见于先天性生殖道畸形、经血排出受阻所致，患者至青春期无月经**，但有周期性腹痛及下腹部肿块出现。人工流产手术后宫颈管粘连亦可导致子宫积血。绝经后子宫积脓应首先考虑子宫内膜癌的可能。子宫颈癌放射治疗数年后亦可出现子宫积脓。
（6）子宫恶性肿瘤肿块与子宫相连，增长快，伴有腹痛及不规则子宫出血者应考虑为子宫肉瘤，以往有生育、流产，特别是葡萄胎史，出现不规则子宫出血，而肿块为增大且外形不规则的子宫时，应想到子宫绒癌的可能。
2.附件肿块位于子宫之一侧或后方，多为附件肿块，可见于下列几种情况：
（1）输卵管妊娠块物位于子宫旁或后方，大小、形状不一，质软，触痛，有停经后不规则**流血和腹痛，妊娠试验阳性。
（2）输卵管炎症肿块可表现为输卵管积水或积脓，输卵管卵巢囊肿或炎症包块，甚至为输卵管卵巢脓肿。块物与子宫相连，不活动，有压痛，常为双侧病变，但程度不一，患者有不孕及以往盆腔炎反复发作史。
（3）卵巢非赘生性囊块其中除卵巢子宫内膜异位囊肿为逐渐增大、固定、有压痛，且常伴有盆腔内结节的囊块外，其余非赘生性囊肿，如卵巢黄体囊肿、滤泡囊肿、黄素囊肿均为体积较小、可自行消失、无压痛的囊肿。
（4）卵巢肿瘤凡块物为囊性，表面光滑，活动者多为良性，如无并发症，一般无自觉症状。凡块物为实性，表面不平，不活动，特别是伴有腹痛、腹水及恶液质者为恶性肿瘤。
各论
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