一、证治
(一)阳虚寒盛(乌头煎证)
【原文研读】
［代表原文］
腹痛，脈弦而緊，弦則 氣不行，即惡寒。緊則不欲食，邪正相搏，即爲寒疝。
寒疝繞臍痛，若發則白汗出，手足厥冷，其脈沉緊者，大鳥頭煎主之。(17)
［白话语释］
提要
论述寒疝的病机与证治。
语译
病人腹痛，脉象弦而紧，弦是阳虚，卫气不能运行于外，所以恶寒；紧是寒凝，胃阳被困，所以不欲食，寒邪与正气相搏击，就发为寒疝病。其主要症状为绕脐周围疼痛，如果剧烈发作则伴有出冷汗，手足冰凉发冷，脉象变为沉紧，用大乌头煎治疗。
阐释
上段论寒疝的病机。腹痛而见脉象弦紧，弦与紧皆为阴脉，主寒盛。弦脉之寒，自内而生，里寒证而见恶寒，是由阳虚不能外达，表卫失于温煦所致。紧脉之寒，自外而来，寒邪入内，影响脾胃运化功能，所以说“紧则不欲食”。卫阳与胃阳并衰，外寒与内寒俱盛，寒邪与阳气相搏，因而发为寒疝。
下段叙述寒疝发作时的见症。寒疝的腹痛，因寒邪凝结脐部(乃三阴经脉之所过)，一般绕脐而作，由于剧烈疼痛而冷汗自出，四肢厥逆，此时脉象也由弦紧转为沉紧，且常伴有唇青面白，舌淡苔白滑等，皆为一派阴寒内盛、里阳大伤之象。故用大乌头煎破积散寒、温通止痛。
【原文解析】
［主要脉症］
症见腹部胀满，绕脐疼痛，发作有时，痛有休止，恶寒，不能饮食，剧时出冷汗，手足厥冷，甚或唇青面白，舌淡苔白滑，脉弦紧或沉紧等。
［病机］
阴寒痼结，阳气不通。
［治法］
破积散寒，温通止痛。
［主方］
岛頭煎方
烏頭 大者五枚(熬，去皮，不 咀)
上以水三升，煮取一升，去滓，内蜜二升，煎令水氣盡，取二升，强人服七合，弱人服五合。不瘥，明日更服，不可一日再服。
［主方分析］
乌头大辛大热，临床常用以治沉寒痼冷，缓急止痛，用蜜煎煮，令水尽而成膏状，乌头气味尽入蜜中，变辛为甘，变急为缓，既能减轻药毒，又可延长药效。方后云：“强人服七合，弱人服五合，不差，明日更服，不可一日再服”，可知药性峻烈，宜据病人不同体质，给予不同剂量，用时宜慎。
［注意事项］
乌头用量应据痛证的轻重缓急而定。查仲景用乌头的方剂有大乌头煎、乌头桂枝汤、乌头汤、赤丸、乌头赤石脂丸5首，乌头的用量则以主治寒疝与寒湿历节的前3方为最大，均用5枚，以求力猛而速止剧痛；以主治寒饮腹痛的第4方为中等，用2两，主要赖细辛相协而止痛；以主治心痛证的第5方为最小，用1分，与大辛大热的附子、蜀椒、干姜相伍，共同发挥止痛作用，可见仲景所用乌头的剂量是据疼痛的轻重缓急而加以灵活变化的。
【临床应用】
［应用要点］
大乌头煎可用于治疗消化系统疾病所致的腹痛(如胃肠神经官能症、胃肠**、消化道肿瘤)，与痛痹有关的风湿性关节炎、类风湿性关节炎、大骨节病、创伤性关节炎等免疫系统疾病，以及脑血管意外、脑震**后遗症而见上述证机者。
［医案举例］
沈某，50余岁，1973年6月初诊。有多年宿恙，为阵发性腹痛，因旧病复发，自外地来京住院。1959年曾在我院作阑尾炎手术，术后并无异常。此次诊为“胃肠神经官能症”。自述每发皆与寒凉疲劳有关。其症：腹痛频作，痛无定位，唯多在绕脐周围一圈，喜温可按，痛甚以致大汗出。查舌质淡，苔薄腻而滑，脉沉弦，诊系寒气内结，阳气不运，寒则凝注，热则流通。寒者热之，是为正治。曾投理中汤，药力尚轻，药不胜病，非大乌头煎不可，故先用小剂量以消息之。乌头用4．5克，以药房煎不便，盖蜜煎者缓其毒也，权以黑豆、甘草代之。3剂后，腹痛未作，汗亦未出，知药证相符，乌头加至9克。四剂后复诊，腹痛已止，只腹部微有不适而已。第见腻苔已化，舌转嫩红，弦脉缓和，知沉寒痼冷，得乌头大热之品，涣然冰释矣。病者月余痊愈出院。
［魏龙骧．续医案四则．新医药学杂志，1978(12)：14］
(二)内外俱寒(乌头桂枝汤证)
【原文研读】
［代表原文］
寒疝腹中痛，逆冷，手足不仁，若身疼痛，灸刺諸藥不能治，抵當烏頭桂枝湯主之。(19)
［白话语释］
提要
论述内外俱寒的寒疝证治。
语译
患寒疝病，腹部疼痛，手足冰冷，麻木不仁，甚至全身都发生疼痛，这是表里都有寒邪的证候，如果用艾灸、针刺以及其他方药都不见效的时候，只宜用乌头桂枝汤两解表里寒邪。
阐释
前第17条是里寒证，本条是里寒为主因，外寒为诱因。腹痛是寒疝主症，由阴寒内盛所致。阴寒盛而阳气不能达于四肢，故手足逆冷。寒冷至极则手足麻痹而不仁，身体疼痛是寒邪痹阻肌表，营卫不和之故。病属内外皆寒，表里兼病，故非单纯的解表或温里以及针刺等法所能奏效，只宜用乌头桂枝汤两解表里寒邪。
【原文解析】
［主要脉症］
腹中疝痛，畏寒喜热，身体疼痛，手足逆冷，甚至麻木不仁，舌淡苔薄白而润，脉浮弦有紧象。
［病机］
内外皆寒，表里兼病。
［治法］
破积散寒，表里两解。
［主方］
烏頭桂枝湯方
①烏頭
上一味，以蜜二斤，煎减半，去滓，以桂枝湯五合解之，得一升后，初服二合，不知，即服三合；又不知，后加至五合。其知者，如醉状，得吐者，爲中病。
②桂枝湯
桂枝 三兩(去皮) 芍藥 三兩 甘草 二兩(炙) 生薑 三丙 大棗 十二枚
上五味，到，以水七升，微火煮取三升，去滓。
［主方分析］
“乌头”，诸本缺枚数。《备急千金要方》云：“秋干乌头实中者五枚，除去角”，可从。
乌头桂枝汤，乌头用蜜，取大乌头煎之意，辛甘缓急，祛痼结之沉寒，缓中止痛，合用桂枝汤调和营卫，散肌表之寒邪，两方合用，表里同治。所谓“以知为度”，即病人出现如醉、得吐的瞑眩反应，药力取效，沉寒痼冷，得以温散，阳气突然得以伸展，这时病人出现轻微的反应，药物剂量已达到最大安全量，不可再加大服用剂量，否则会出现乌头中毒。
［注意事项］
(1)煎法：乌头辛温毒性大，临证宜与生姜同煎1～2小时，以不麻舌为度。
(2)服本方后可有一种特殊现象，即温热药物性主升浮，药物达到治病效用时，可有阳气浮越面部，而见面部发红如酗酒醉状，此非病情加重，而是药物击中病情，正邪相争，正欲胜邪，阳气通达，阳气因药性温热而上浮，随正胜邪退则自罢。但审面部发红必是色泽荣润，精气寓焉。若非此，则当审机而以法辨之。另外服用本方，可有呕吐一证，此呕吐若较轻，则是脘腹寒积从上而越；若呕吐较重，则另当别论。至于病者是否有呕吐，当视具体的病人而定，切不可一概而论。
(3)禁忌：表里兼证在外是太阳中风证，在里是腹中或胃脘积热者。
［比较鉴别］
乌头桂枝汤与桂枝人参汤均可治疗表里兼证，在表同为太阳中风卫强营弱证，在里同是脾胃虚寒证，也可治疗没有表证而尽是里虚有寒证，二者主治病机病证基本相同，如何针对证机而恰当择方呢?桂枝人参汤所主表里兼证，病以里证为主，表证居次，故方药功效重在治里，审脾胃虚寒之机，且以虚占主要矛盾方面，证以中虚表现为突出，故治重在温补中气；而乌头桂枝汤所主表里兼证，审其证机则不分表里孰轻孰重，故用方药主治功用则不分主次，但审脾胃虚寒之机，且以寒占主要矛盾方面，证以中寒表现为突出，故其治里之时重在驱逐寒邪，此乃二方之别。
【临床应用】
［应用要点］
(1)胃肠神经官能症、慢性肠胃炎及溃疡、慢性胆囊炎、慢性盆腔炎、痛风、类风湿性关节炎、强直性脊椎炎、神经痛、坐骨神经痛等见本方证机者。
(2)临证加减
①若腹中攻痛不解，加吴茱萸、川椒、乌药等，以温中散寒，理气上痛。
②风寒湿痹疼痛以上肢关节为主者，选加羌活、白芷、威灵仙、姜黄、川芎等，以祛风通络，活血止痛；痛以下肢关节为主者，选加独活、牛膝、防己、萆薢等，以通经活络，祛湿止痛；痛以腰背关节为主者，选加杜仲、桑寄生、狗脊、川断、**羊藿、巴戟天等，以温补肾气。
③阳虚寒凝，气滞血瘀，脉道痹塞之无脉症(血压测不出)，可在本方基础上加当归尾、桃仁、红花、鸡血藤、苏木等以化瘀通脉。
［医案举例］
袁某，青年农妇，体甚健，经期准。一日，少腹大痛，筋脉拘急而未少安，虽按亦不住，服行经调气药不止，迁延十余日，病益增剧，迎余治之。其脉沉紧，头身痛，肢厥冷，有时汗出，舌润，口不渴，吐清水，不发热而恶寒，脐以下痛，痛剧冷汗出，常觉有冷气向**冲击，痛处喜热敷。此由阴气积于内，寒气搏结而不散，脏腑衰弱，风冷邪气相击，则腹痛里急，而成纯阴无阳之寒疝。窃思该妇经期如常，不属于血凝气滞，亦非伤冷食积，从其脉紧肢厥而知为表里俱寒，而有类于《金匮要略》之寒疝。其谓：“腹痛，脉弦而紧，弦则卫气不行，即恶寒；紧则不欲食，邪正相搏，即为寒疝。”本病证状虽与上引《金匮》原文略有出入，而阴寒积痛则属一致。处以乌头桂枝汤：制乌头12克，桂枝18克，芍药12克，甘草6克，大枣6枚，生姜3片。水煎，兑蜜服。上药连进两剂，痛减厥回，汗止人安。换方当归四逆加吴茱萸生姜汤，以温通经络，清除余寒，病竟愈。
［赵守真．治验回忆录．北京：人民卫生出版社，1962．76］
(三)血虚寒滞(当归生姜羊肉汤证)
【原文研读】
［代表原文］
寒疝腹中痛，及脅痛裹急者，當歸生薑羊肉湯主之。(18)
［白话语释］
提要
论述血虚内寒的寒疝证治。
语译
寒疝病人，腹中疼痛拘急，且牵引两胁作痛，主用当归生姜羊肉汤治疗。
阐释
寒疝多由寒盛而起，一般痛势较剧，本条所述则属于血虚引起胁腹疼痛。两胁属肝，肝主藏血，血不足则气亦虚，气虚则寒自内生。胁腹部分失去气的温煦和血的濡养，因而筋脉拘急，发生“腹中痛及胁痛里急”。这种疼痛，多为痛轻势缓，得按得熨则减，脉弦带涩，或微紧无力，故用当归生姜羊肉汤养血散寒。
本方又被称为“食疗祖剂”，提示本方可作平素气血亏虚之人作食疗之用。
【原文解析】
［主要脉症］
其症多见腹及两胁作痛、拘急，痛势较缓，饥则痛甚，以及产后腹中拘急，绵绵作痛，喜温喜按，手足筋脉麻木不仁或疼痛，遇寒则增，爪甲不荣，头晕目眩，腰痛，白带多，舌淡，苔润，脉虚缓或沉细等。
［病机］
血虚寒滞，筋脉失养。
［治法］
养血散寒，濡养筋脉。
［主方］
當歸生薑羊肉湯方
當歸 三兩 生薑 五兩 羊肉 一斤
上三味，以水八升，煮取三升，温服七合，日三服。若寒多者，加生薑成一斤；痛多而咂者，加橘皮二兩、白术一兩。加生薑者，亦加水五升，煮取三升二合，服之。
［主方分析］
方中当归养血，行血中之滞；生姜温散寒邪，兼制羊肉之腥气；羊肉温补填精。《素问·阴阳应象大论》谓：“形不足者，温之以气；精不足者，补之以味。”本方之治即为临床用例之一端。
［注意事项］
阴虚火旺或肝热者忌用。
［比较鉴别］
寒疝三方证治比较见表14-8。
表14-8 寒疝三方证治比较
【临床应用】
［应用要点］
(1)当归生姜羊肉汤常用作食疗强身，尤其是产后及失血后的调养(如血虚内寒性产褥热、产后恶露不尽等)、宫寒不孕、十二指肠球部溃疡、慢性胃炎、慢性肝炎、慢性盆腔炎、慢性附件炎、慢性胰腺炎以及久泻、冻疮、男性不育、低血压性眩晕、血小板减少性紫癜(肌衄)等，而见上述证机者。
(2)临证加减
①原文方后加味：“若寒多者加生姜成一斤”，指在里之阴寒甚而外证恶寒，胃阳卫阳并虚，故加之以温胃祛寒；“痛而多呕者，加橘皮二两，白术一两”，指寒滞胃肠，脾胃不和，故加之以调气止痛，健脾和胃；本方还能主治妇女月经后期量少，经行腹痛，或经尽腹痛，属血虚寒滞之证。方中之羊肉可用至500克，以补虚温阳，每次经期服用之。
②若产后血虚气弱，汗多不止，本方与玉屏风散合用，或减生姜、加生黄芪以益气，与当归相合，达气血双补之效。
［医案举例］
佟某，女，50岁，1984年10月8日初诊，左少腹疼痛伴发吐食已6～7年。过去曾因左腹部急性绞痛住某医院，诊断为急性胰腺炎，住院治疗后，症状有所缓解。出院后左少腹时有隐痛。平时大便次数较多，每日3～4次，平时怕冷，特别是少腹发凉，月经提前错后不定，现已停经一年。口不干，两脉滑带涩，舌正。中医辨证属血虚寒疝，当归生姜羊肉汤主之。
当归12克，生姜9克，羊肉60克，3剂，每日1剂。
病人服3剂后，左少腹隐痛明显好转。随访半年腹痛未复发。
［刘俊士．古妙方验案精选．北京：人民军医出版社．1992．139］
二、误治变证
【原文研读】
［代表原文］
夫瘦人繞臍痛，必有風冷，穀氣不行，而反下之，其氣必衝，不衝者，心下刘痞也。(8)
［白话语释］
提要
论述寒疝误下的变证。
语译
身体瘦弱的人，脐周疼痛，是感受风寒，致饮食不能消化，谷气停滞，大便不通，如误用下法，必引起腹中气逆上冲，如气不上冲，结于心下则为痞满。
阐释
体质瘦弱而又正气不足的人，发生“绕脐痛”和“谷气不行”，多为里有沉寒，又感受风冷所致，临**常伴畏寒怕冷，短气乏力，小便清长，舌淡胖，有齿痕，脉沉细或沉迟等。此时的“谷气不行”，是由于肠道传导功能为阴寒所抑，属于寒结，应用温散或温通法治疗，不可苦寒攻下。如医者不察，误用寒下，不仅风冷不去，更伤中阳。如误下后其气上冲，可知正气较强，犹能抗拒下药之力，不致成为坏病；如无上冲现象，说明正气无此反应能力，邪气势必陷于心下，聚而成痞。