一、脉象总纲

【原文研读】

［代表原文〗

夫男子平人，脈大爲勞，極虛亦爲勞。(3)

［白话语释］

提要

指出虚劳病的两大纲脉。

语译

男子虽从外表看无明显病态，但如果其脉浮大无力或极虚的，则属虚劳病。

阐释

肾为先天之本，主藏精，精的耗损，是构成虚劳的主因之一，故本篇有些条文多标明“男子”。如“脉大为劳”之大脉，为轻取脉大，重按无神无力无根，这种外似有余，内实不足之脉，易给人以假象，阴虚阳浮者多见此脉；“极虚亦为劳”之极虚脉，为轻取、重按皆极其虚弱无力，乃精气内损的本脉。脉大与极虚虽形态不同，但都是虚劳脉象，应认真辨别。

【临床应用】

此下诸条之脉都可以“大”与“极虚”归类：例如第4条之脉“浮”、第6条之脉“浮大”、第8条之脉“芤迟”、第12条之脉“弦而大”，皆大脉之类也；第7条之脉“浮弱而涩”、第9条之脉“虚弱细微”、第11条之脉“沉小迟”，皆极虚脉之类也。由于虚劳病之病机复杂，故临床常见复合之脉。

二、辨证

(一)同脉异病

【原文研读】

［代表原文］

人年五六十，其病脈大者，痹俠背行。若腸鳴、馬刀俠癭者，皆爲勞得之。(10)

［白话语释］

提要

论述脉大的不同证候。

语释

人到五六十岁，出现脉大而无力，脊柱两旁麻木不适。假若见肠鸣及腋下、颈旁生瘰疬(luǒlì)的，皆属虚劳病范围。

阐释

人年五六十，其脉大而按之少力，为精气内衰，经脉失养，风邪干及太阳经脉，故脊背有麻木感；若患马刀、侠瘿，则为阴虚阳浮，虚火上炎，与痰相搏而致病。“马刀侠瘿”语出《灵枢·经脉》等篇。其生于腋下，形如马刀的名为“马刀”；生于颈旁如贯珠的名为“侠瘿”。条文所述痹侠背行、马刀、侠瘿等，各是一证，而不是同时出现，从“皆”字可以理解。

【临床应用】

脉大有阴虚与阳虚之别。脉大而兼肠鸣，属脾胃阳虚，如理中汤证；脉大而出现马刀侠瘿，是阴虚火动，血瘀痰结，宜解郁活血祛痰，如后世清肝解郁汤证(《医宗金鉴》方，当归、生地、白芍、川芎、陈皮、半夏、贝母、茯神、青皮、远志、桔梗、苏叶、生栀子、木通、生甘草、香附、生姜)。

(二)阴阳两虚

【原文研读】

［代表原文］

男子脈虛沉弦，無寒热，短氣裹急，小便不利，面色白，時目瞑，兼衄，少腹滿，此爲勞使之然。(5)

［白话语释］

提要

论述阴阳两虚的虚劳脉症。

语译

男子脉沉弦无力，无恶寒发热的症状，而见短气，少腹拘急，胀满不适，小便不利，面色白，经常闭眼，兼衄血等证候者，属于虚劳病。

阐释

脉虚沉弦，阴阳俱不足之脉象也。劳而伤阳，阳气不足，在面则色白，在肺则呼吸短气，在腹则里急。“里急”谓腹中拘急不舒，似胀非胀，似痛非痛。《诸病源候论·卷三·虚劳里急候》：“劳伤内损，故腹里拘急。”在肾与**则小便不利、少腹满；劳而伤阴，阴精不能滋养肝目则目瞑；“面色白，时目瞑”：闭眼为“瞑”，虚劳之人精神不足故也。《灵枢·决气》篇：“气脱者目不明……血脱者色白，天然不泽。”与本条所述的“面色白，时目瞑”证候相类。兼衄者，阴虚阳浮或阳虚不固皆可致络破衄血也。凡此脉症，都属于虚劳的范围。

(三)阳气虚衰

【原文研读】

［代表原文］

脈沉小遲，名脫氣，其人疾行則喘喝(hè)，手足逆寒，腹滿，甚則溏泄，食不消化也。(11)

［白话语释］

提要

论述阳气虚衰的脉症。

语译

脉沉小而迟，主阳气虚衰，所以病人稍一动作或行路略快，就感觉呼吸喘促，手足逆冷，腹中胀满，甚至大便溏薄，饮食物不能消化。

阐释

脉沉小迟三脉并举，为阳气大虚之脉，“脱气”指病机，即阳气虚衰；其人疾行则喘喝，为阳气大虚之症，“喘喝”，有二义：一为气喘而有声，即后世所谓的“哮喘”；二为用尽气力张口而喘，换不过气来，此条应以后者为是。阳虚则寒，寒盛于外，四末失其阳气的温煦，故手足逆冷；寒盛于中，“脏寒生满病”，故腹满肠鸣，甚则溏泄，食不消化也。

【临床应用】

(1)“疾行则喘喝”因于肺肾气虚者，法当固肾益气，宜用景岳大补元煎(人参、山药、熟地、杜仲、当归、山茱萸、枸杞、炙甘草)加黄芪。

(2)“手足逆寒，腹满，甚则溏泄”主因脾肾阳虚者，用理中汤温补中阳，甚则用附子理中汤。或用《温病条辨》双补汤(人参、山药、茯苓、莲子、芡实、补骨脂、苁蓉、山萸肉、五味子、巴戟天、菟丝子、覆盆子)双补脾肾。

(四)精血亡失

【原文研读】

［代表原文］

脈弦而大，弦則爲減，大則爲芤，减則爲寒，芤則爲虛，虛寒相搏，此名爲革。婦人則半座漏下，男子則亡血失精。(12)

［白话语释］

提要

论述精血亡失的革脉。

语译

脉象弦而大，其弦重按则无力，故主里寒；其大而中空如芤，故主精血虚。以上两种脉象并见，称为革脉。妇女出现革脉，多见于半产漏下之病，男子出现革脉，则多见失血或梦遗、滑精等证。

阐释

弦脉状如弓弦，按之不移，而革脉浮取似弦，按之力减，故日“弦则为减”。大脉波幅洪大，按之有力，而革脉虽大，但外大中空，类似芤脉，故曰“大则为芤”。弦减大芤，如按鼓皮，同为革脉之象。革脉在妇人主半产(半产：指妊娠三月以后，胎儿已成形，但未足月而自然殒堕，因流产而**下血不止)；漏下，在男子主亡血失精。精血亡失，阴损及阳，阳虚则寒，故条文提出“虚寒相搏”。

【临床应用】

血虚和失血病人常见脉象，是缓虚大革；血虚轻症，脉多虚缓，病情转重，可见虚大。本篇第6条“劳之为病，其脉浮大”，说明阳气渐虚，若脉见革势，病情更重；脉象革而数，为贫血病人垂危之脉。反之，脉由革而转大，由大而转虚，旋至虚缓，病情趋向好转。治贫血病常以此脉象变化观察病情的进退。

三、证治

(一)虚劳失精(桂枝加龙骨牡蛎汤证)

【原文研读】

［代表原文］

夫失精家，少腹弦急，陰頭寒，目眩一作目眶痛，髮落，脈極虛芤遲，爲清穀、亡血、失精。脈得諸芤動微緊，男子失精，女子萝交，桂枝加龍骨牡蠣湯主之。(8)

［白话语释］

提要

论述失精家所致虚劳病的证治。

语译

经常梦遗或滑精的人，少腹拘急不舒，前阴寒冷，两目昏花，头发脱落，脉见极虚而中空，且往来迟缓，失血及下利清谷之人亦可出现这种脉象。失精病人还可见芤动或微紧的脉象，如果男子梦遗，女子梦交，可用桂枝加龙骨牡蛎汤主治。

阐释

“失精家”必脾肾气虚，不能摄纳阴精。肾失闭藏，肝失疏泄，阳虚失温，阴寒内结，故见“少腹弦急，阴头寒”。“弦急”形容如弓弦般紧缩或引痛，比“里急”为重。精衰则“目眩”，血少则“发落”。脉见“极虚”为精气内损；“芤”主亡血或精血空虚；“迟”主脾肾虚寒。三者乃阴虚及阳之脉。既可见于失精病人，亦可见于亡血和下利清谷患者。若脉得诸芤动微紧：①“动”为阴阳相搏之征；“芤动”说明阴精亏损严重，阳气亦渐衰微，已见虚阳外浮之象，每见于骤泄之时；②“微紧”者，或为阳虚，或为寒盛，每见于已泄之后。四脉不能同时出现。“男子失精”为阴阳两虚，精关不固所致；“女子梦交”者，阳虚而失去阴的涵养，浮而不敛，阴失去阳的固摄，走而不守，形成心肾不交的局面，心肾不交，一般伴烦躁不安。

【原文解析】

［主要脉症］

少腹弦急，阴头寒，清谷，心悸，烦躁不安，自汗盗汗，头晕目眩，或脱发，或耳鸣，腰痛，倦怠，男子失精，女子梦交，苔薄润舌质淡，脉虚或芤或迟而无力。

［病机］

阴阳两虚，心肾不交，阴精不固。

［治法］

调和阴阳，交通心肾，收摄阴精。

［主方］

桂枝加龍骨牡蠣湯方《小品》云：虛弱浮熱汗出者，除桂，加白薇、附子各三分，故曰二加龍骨湯。

桂枝 芍藥 生薑 各三兩 甘草 二兩 大棗 十二枚 龍骨 牡蠣 各三兩

上七味，以水七升，煮取三升，分温三服。

［主方分析］

本方证属阴阳俱虚，用助阳之法，则有动火之害，用养阴之法，则又有增寒之弊，故仲景从调和阴阳人手，而用本方调谐阴阳，交通心肾。

方中桂枝温补心阳而下固于肾。牡蛎固涩肾气，敛精而止遗，与桂枝相用，一通一涩，通则交心肾，涩则敛精气。芍药收敛阴气，补血育阴，和畅血脉。生姜宣通上下以交通阴阳，散寒而温阳，与桂枝相用，以增温阳固摄。龙骨安神定志，使神明收藏于下以固肾精，并使肾气主持藏精，与牡蛎相用，以增固涩止遗，收敛阴精。甘草益气，与桂枝相用，以辛甘化阳，使神明内藏而主宰于肾；与牡蛎相用，补益肾气而固精。大枣补益中气，与甘草相用，补益心肾，使心肾相交，阴阳相济，并能调和诸药。诸药相伍，温上以固下，安神以止遗，治心肾不交之失精证。

［注意事项］

(1)龙骨、牡蛎宜先煎。

(2)男子遗精，女子梦交，新病属相火妄动情志不遂者；久病属心脾两虚者，均非本方所宜。

［比较鉴别］

桂枝加龙骨牡蛎汤与桂枝甘草龙骨牡蛎汤等方的鉴别见表10-1。

表10-1 桂枝加龙骨牡蛎汤与桂枝甘草龙骨牡蛎汤等方之鉴别

【临床应用】

［应用要点］

临证加减

(1)汗证：气虚甚者，本方加黄芪、党参；血虚甚者，加当归、熟地；阴虚甚者，加玄参、生地、麦冬；阳虚甚者，加制附子、黄精、仙灵脾、仙茅。

(2)神经官能症：症见失眠，心悸，眩晕，咽部异物感及全身不适为主症者，本方合生脉散；如失眠多梦者，加炒枣仁、远志；肝气郁结者，加郁金，或以柴胡易桂枝；气郁化火者，加竹茹、栀子；心火上炎者，加黄连、灯心草；兼梅核气者，加厚朴、苏梗；痰火扰心者，加川贝母、胆南星。

(3)梦遗：本方加茯神、远志、益智仁、杜仲、菟丝子，以交通心肾，壮腰健肾；或加金樱子、刺猬皮、芡实米、白莲须，以益肾固涩。

(4)无梦遗滑：本方酌加益智仁、菟丝子、人参、枸杞子、车前子、威灵仙、覆盆子，如病久送服五子衍宗丸。

(5)梦交：本方加黄芪、党参、茯神、远志，以安神定志，交通心肾。

［医案举例］

唐某，女，29岁。已婚。因失眠，多梦，头晕，乏力3年余，住院治疗，诊断为重症神经衰弱。前医先用归脾汤加重镇安神之龙牡治疗月余，病无明显好转，后又改用逍遥散(汤)合养血安神之夜交藤、合欢皮之类，亦罔效。会诊详询患者，当问及梦中之所为时，避而不谈，再三追问，低头曰：梦中与人交已近两年，服中西药物不效；睡前身携弯刀、榔头、铁剪，与夫与母同床，均寐即与人交，不分昼夜。伴梦后翕翕发热，微汗。察舌淡红，苔薄白，脉芤。处方：桂枝12克，白芍12克，龙骨30克，牡蛎30克，甘草6克，生姜3克，大枣4枚。服6剂，自诉诸症均有减轻，再服6剂，梦交之症得除，病愈出院。

［仲新山．仲景方临床验证2例．湖南中医学院学报，1991，11(3)：32］

(二)虚劳腹痛(小建中汤证)

【原文研读】

［代表原文］

虛勞裹急，悸，衄，腹中痛，萝失精，四肢痠疼，手足煩熱，咽乾口燥，小建中湯主之。(13)

［参考原文］

傷寒，陽脈澀，陰脈弦，法當腹中急痛，先舆小建中湯不瘥者，小柴胡涝主之。(伤寒论·102)

［白话语释］

提要

论述阴阳两虚而脾虚为主的虚劳证治。

语译

虚劳病出现腹中拘挛不舒，但按之不硬，心悸，衄血，腹中痛，梦遗，四肢酸疼，手足心烦热，咽干口燥等症者，用小建中汤主治。

阐释

人体阴阳是相互维系的，所以虚劳病的发展，往往阴虚及阳，或阳虚及阴，从而导致阴阳两虚之证。由于人体阴阳的偏盛偏衰，可以产生偏热偏寒的证候，所以当阴阳两虚时，就会出现寒热错杂之证。如阴虚生热，则衄血，手足烦热，咽干口燥；阳虚生寒，则里急，腹中痛；心营不足则心悸；肾虚阴不能内守，则梦遗失精；气血虚衰不能营养四肢，则四肢酸疼，这些都是阴阳失调的虚象。而且五脏皆虚：①里急、腹中痛，四肢酸疼，手足烦热，属脾虚；②悸乃心虚；③衄乃肝虚；④梦失精乃肾虚；⑤咽干口燥乃肺虚。因此，治疗方法就不能简单地以热治寒，以寒治热，《金匮要略心典》谓：“欲求阴阳之和者，必于中气，求中气之立者，必以建中也。”在阴阳失调的病情中，补阴则碍阳，补阳必损阴。如《灵枢·始终篇》所云：“阴阳俱不足，补阳则阴竭，泻阴则阳脱(《太素》云：泻阴之虚，阳无所依，故阳脱)，如是者可将以甘药，不愈，饮以至剂(更善的药剂)。”只有用甘温之剂，方可恢复脾胃运化之功能，脾胃运化正常，阴阳气血来源得以充足，则阴阳平衡，营卫和调，而寒热错杂诸证自然消失。本方就是治虚劳以甘之旨，使其温补脾胃，以滋生化之源，内调气血，外调营卫，则阴阳调和自在其中矣。

原文“里急”，指心腹中一定部位胀急不舒。如胸中胀急，称为短气里急；少腹胀急，似欲小便，小便后仍然胀急，称为少腹里急，也称少腹拘急、少腹弦急；肛门胀急、下坠欲大便，便后仍急坠，称为里急后重。

【原文解析】

［主要脉症］

虚劳里急，腹中痛，心悸而烦，手足心热、咽干口燥，四肢酸疼，梦遗、鼻衄、舌淡，脉弦涩或沉弱或虚细。

［病机］

阳虚及阴，阴阳两虚。

［治法］

建立中气，调和阴阳(甘温建中，缓急止痛)。

［主方］

小建中涝方

桂枝三兩 (去皮) 甘草三兩 (炙) 大棗十二枚 芍藥 六兩 生薑 三兩 膠飴 一升

上六味，以水七升，煮取三升，去滓，内膠飴，更上微火消解，温服一升，日三服。嘔家不可用建中湯，以甜故也。《千金方》瘵男女因積冷氣滯，或大病后不復常，苦四肢沉重，骨肉痠疼，吸吸少氣，行動喘乏，胸满氣急，腰背强痛，心中虛悸，咽干唇燥，面體少色，或饮食無味，脅肋腹脹，頭重不舉，多卧少起，甚者積年，輕者百日，漸致瘦弱，五臓氣竭，則難可復常，六脈俱不足，虛寒乏氣，少腹拘急，羸瘠百病，名曰黄耆建中湯，又有人参二兩。

［主方分析］

胶饴(yí)：即饴糖。《名医别录》：“饴糖，味甘，微温，主补虚乏。”方中以饴糖柔润芳甘为主，建立中气以之得名；同甘草，大枣之甘，健运脾胃而缓肝急。生姜、桂枝辛温通阳而调和卫气，取辛甘化阳、阳生阴长，“从阳引阴”之义。重用芍药酸甘化阴，阴生阳长，乃“从阴引阳”之义。如此则阴阳相生协调，中气自立而四运，寒热错杂证也随之消失。

［注意事项］

(1)方中饴糖为主要药物，如不用此味，则无建中之效，而失仲景制方之精义。方中桂枝一味，要灵活运用，如无气虚，虽热但病人寒象显著者，仍要用桂枝，甚至可酌加剂量；但如病证不大寒，则桂枝减量，甚至不用。又慢性病，久虚者，可酌加肉桂。

(2)本方味甘而浓，故胃热呕吐、伤食呕吐、久病胃阴虚呕吐禁用。

(3)阴虚火旺之虚劳禁用。

［比较鉴别］

小建中汤与黄芪建中汤、当归建中汤的鉴别见表10-2。

表10-2 小建中汤与黄芪建中汤、当归建中汤的鉴别

【临床应用】

［应用要点］

(1)脾虚补之以甘很有临床指导意义，如十二指肠溃疡患者，多在空腹时腹痛或腹痛加重，进食饼干等甘甜食品，腹痛便能减轻或遂止。

(2)临证加减

①气虚自汗者，加黄芪。

②盗汗者，加浮小麦、茯神。

③胃纳不佳，食欲停滞者，加鸡内金、党参，或白术、茯苓、炒谷麦芽等。

④气血明显虚弱者，酌加肉苁蓉、黄精、枸杞子、当归、熟地等。

［医案举例］

李某，21岁，男，学生，2000年3月16日诊。主诉：胃脘疼痛月余，经某省级医院检查：胃及十二指肠溃疡，曾服甲氰咪胍、三九胃泰、胃铋治以及中药汤剂，但胃痛未除。今其班主任带其利用课间休息时诊治。刻诊：胃脘疼痛，冒酸、嘈杂，饥饿时疼痛明显，饮食不佳，面色不荣，四肢无力，注意力不集中，舌淡红，苔薄略腻，脉缓。辨证：脾胃气血虚弱，脉络失养。治疗当益气健脾，缓急止痛。处方以小建中汤加味：桂枝10克，白芍18克，饴糖30毫升，大枣12枚，炙甘草6克，乌贼骨25克，瓦楞子18克，人参5克，黄连6克，干姜6克。5剂，水煎2次合并分3服。之后连续服16剂，胃脘疼痛等症消除，到某医院复查，胃及十二指肠溃疡消失，病为向愈。

［王付．仲景方临床应用指导．北京：人民卫生出版社，2001．247］

(三)虚劳腰痛(肾气丸证)

【原文研读】

［代表原文］

虛勞腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味腎氣丸主之。方見脚氣中。(15)

［白话语释］

提要

论述肾阴阳两虚的证治。

语译

虚劳症腰痛，少腹拘急不舒，小便不利的，用八味。肾气丸主治。

阐释

腰者，肾之外府，肾虚多表现腰部酸痛，劳累后加重。肾与**相表里，**的气化，依赖三焦的通调，特别是肾的气化作用，肾虚而气化失常，故少腹拘急，小便不利。所谓“不利”，或癃闭，或淋沥不畅，或尿崩，皆肾虚使然。方用八味肾气丸，补阴之虚以生气，助阳之弱以化水，渗利水湿以护正，“乃补下治下之良剂也”(《金匮要略心典》)。

【原文解析】

［主要脉症］

肾气虚所致之腰痛腿软，下半身常有冷感、**、浮肿气喘、少腹拘急，小便不利，或小便反多，舌质淡胖，脉虚弱，尺部沉微。

［病机］

肾之阴阳两虚。

［治法］

补益肾气(滋肾阴、温肾阳)。

［主方］

八味肾氟丸方

乾地黄 八兩 山藥 山茱萸 各四兩 澤瀉 牡丹皮 茯苓 各三兩 桂枝附子 (炮)各一兩

上八味末之，煉蜜合丸梧子大，酒下十五丸，加至二十五丸，日再服。

［主方分析］

桂附温经暖肾，振奋阳气，“阴得阳升则泉源不竭”；茯苓、泽泻引导废液浊水从小便而出；干地黄、山药、山茱萸、牡丹皮滋养肝肾精血，佐以清泻虚火，补阴之虚以生气，“阳得阴助则生化无穷”。

［注意事项］

(1)《金匮要略》载肾气丸各药用量悬殊较大，但临床用之，不必拘泥，应根据病情而定。若肾气不足，可守原方用量之比；若阳虚偏盛，桂附用量可多，其余可仿钱乙六味地黄丸加减法：“血虚阴衰，熟地为君；精滑头昏，山药为君；小便或多或少，或赤或白，茯苓为君；小便淋漓，泽泻为君；心虚火盛及有瘀血，牡丹皮为君；脾胃虚弱……山药为君。”

(2)《肘后备急方》、《备急千金要方》俱云：“常服去附子，加五味子”。因附子大辛大热，有毒，不宜长期服用，临证应加注意之。

(3)本方原是桂枝，后世改用肉桂。桂枝、肉桂虽同属温阳之味，但同中有异。桂枝善于通阳，其性走而不守，故对于水饮停聚，肾不纳气，下焦虚寒，真阳亏损者，用之为上。

原方中干地黄，唐《备急千金要方》仍用干地黄，至宋《太平惠民和剂局方》用熟地黄。因唐以后才有熟地黄制法。《本草纲目》：“《神农本草经》所谓干地黄者，乃阴干、日干、火干者。”近多用熟地黄。

［比较鉴别］

真武汤与肾气丸都可治疗小便不利证，真武汤所主小便不利，乃肾阳虚不能气化水液，水气泛滥机体内外，病以四肢沉重疼痛或浮肿为主要特点；而肾气丸所主小便不利，乃由肾阳虚弱，不能气化水液，复加肾阴不足，尿液乏源，既有阳虚，又有阴虚，病以少腹拘急，腰酸痛为主要特点，是其不同。

【临床应用】

［应用要点］

(1)肾气丸是补肾祖方、主方。凡肾脏之虚，如肾阴虚、肾阴阳两虚及肾虚累及他脏证候，皆应以肾气丸方法为主变通治之。后世医家师本方本法，结合临证经验，衍化出许多补肾良方(表10-3)。

表10-3 金匮肾气丸的衍变应用

(2)临证加减

①本方证若阳虚较重，可去泽泻、牡丹皮，桂附之量稍增，桂枝改用肉桂，干地黄改用熟地黄；若阳虚水气内停，小便不利，或水肿者，可减地黄之用量，倍加附子、茯苓之量，以助温阳利水之力。

②肾虚耳聋：本方加五味子、磁石，去附子。

③肾不纳气喘咳：本方加半夏、牛膝、枸杞子、五味子、补骨脂、胡桃肉、沉香。

①慢性肾小球肾炎：水肿甚者，加薏苡仁、赤小豆；蛋白尿加蝉衣、益母草；血尿加小蓟、旱莲草；血压高者，加车前子、牛膝。

⑤糖尿病：烦渴多饮加天花粉、麦冬、石斛；消谷善饥加肥玉竹、玄参；尿频清长加黄芪、覆盆子；形瘦肌消加鹿茸、人参。

⑥尿潴留：尿线滴短而少加知母、甘草梢；欲尿不能加杏仁、通草；砂石阻滞加金钱草、琥珀(研冲)；排尿无力加高丽参、白术。

［医案举例］

张某，男，86岁，住某院。1960年4月25日会诊。患者腰背酸痛，足冷，小便短而频，不畅利，大便难，口干口苦，饮水不解，舌淡少津无苔，脉象右洪大无力，左沉细无力。脉证兼参，属阴阳两虚，水火皆不足，治宜温肾阳、滋肾阴，以八味地黄丸加减：

熟地黄9克，云苓6克，怀山药6克，杜仲(盐水炒)9克，泽泻4．5克，熟川附子4．5克，肉桂(去粗皮、盐水炒)1．5克，怀牛膝6克，破故纸9克。水煎服，加蜂蜜30克，兑服，连服3剂。

复诊：服前方，腰背酸痛、口苦口干均减，足冷转温，大便溏，小便如前，舌无变化，原方再服3剂。三诊：因卧床日久未活动，腰仍微痛，小便仍频，西医诊断为前列腺肥大，其余无不舒感觉，高年腰部疼痛虽减，但仍无力，宜继续健补肾气，以丸剂缓服。

熟地黄90克，山茱萸肉30克，怀山药60克，泽泻30克，熟川附片30克，肉桂18克，怀牛膝30克，破故纸60克，菟丝子60克，巴戟天30克。各研细末和匀，炼蜜为丸，每丸重9克，每服1丸。

并每早服桑椹膏一汤匙，开水冲服，连服2剂恢复健康，至今五年多未复发。

［高辉远等整理．蒲辅周医案．北京：人民卫生出版社，1972．36］

(四)虚劳风气(薯蓣丸证)

【原文研读】

［代表原文］

虛勞諸不足，風氣百疾，薯蕷丸主之。(16)

［白话语释］

提要

论述正气不足，感受外邪的证治。

语译

虚劳病气血阴阳俱不足，又兼外邪为患的多种疾病，用薯蓣丸主治。

阐释

所谓“虚劳诸不足”，概指多种虚损证候，如望之面白、神疲、体瘦、马刀侠瘿；闻之喘息、声微；问之心悸、乏力、眩晕、纳呆；切脉虚弱细微或浮大无力等诸不足表现。“风气百疾”泛指感受外邪的证候，如恶寒、发热、咳嗽、肢体酸痛等外邪束表的表现或邪气内犯脏腑的疾患。如此正气不足，邪气留恋，形成正邪相持之势。因为补虚则恋邪，攻邪则伤正。此时正确治法，应该是寓祛邪于补正之中，使邪气去而正气不伤，薯蓣丸即为此证而设。

【原文解析】

［主要脉症］

头晕目眩，纳呆，全身乏力，心悸气短，自汗咳嗽，腰脊强痛，赢瘦，微有寒热，骨节酸痛，肌肤麻木，舌淡苔薄白。

［病机］

阴阳气血不足，兼有风邪。

［治法］

调理脾胃、扶正祛风。

［主方］

薯蕷丸方

薯蕷 三十分 當歸 桂枝 乾地黄 麯 豆黄卷 各十分 甘草 二十八分 芎藭 麥冬 芍藥 白术 杏仁 各六分 人參 七分 柴胡 桔梗 茯苓 各五分 阿膠 七分 乾薑 三分 白蘞 二分 防風 六分 大棗 百枚爲膏

上二十一味，末之，煉蜜和丸，如弹子大，空腹酒服一丸，一百丸爲剂。

［主方分析］

重用薯蓣大补脾胃，擅补虚祛风。理中汤和大枣、茯苓、神曲益气温中、运脾和胃。四物汤和阿胶、麦冬补血养阴。柴胡、桂枝、防风、豆卷、白蔹等祛风散邪而开痹。桔梗、杏仁利肺气而开郁，升降气机。空腹酒服者，旨在散风，宣行药力。

［注意事项］

(1)以气虚为主，重用薯蓣、人参等品；以血虚为主，重用当归、阿胶等品；以阳虚为主，重用干姜、甘草等品；以阴虚为主，重用麦冬、干地黄等品；假令气血阴阳俱虚，不分孰轻孰重者，则以本方剂量调配为妥。

(2)本方每味药量之“分”，应作“份”理解，指各药间剂量的比例。每丸可重9克，每次1丸，日2～3次，每一疗程2～3个月以上。

［比较鉴别］

本方与桂枝加龙骨牡蛎汤、小建中汤、黄芪建中汤之鉴别：这四张方均治虚劳。但本方证为虚劳兼挟证，桂枝加龙骨牡蛎汤等三方为阴阳两虚之虚劳证。本方证属气血不足，兼挟风邪，症见神疲乏力，气喘短促，食少纳减，头目眩晕，自汗咳嗽，骨节烦疼，腰脊强痛。治以补中益气，疏散风邪。桂枝加龙骨牡蛎汤，因肾阴不足，阴损及阳而致阴阳两虚，故以失精(遗精、滑精)，目眩发落，少腹拘急，前阴寒冷为主症。治以调和阴阳，安神固摄。小建中汤证则因中阳不足，阳损及阴，而致阴阳两虚，症见里急腹痛，悸，衄，梦遗，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥。治以温中补脾，调和阴阳为法。黄芪建中汤除可见小建中汤见症，尚具自汗、不仁、身重乏力等气虚症。治以益气温中，调和阴阳。

【临床应用】

［应用要点］

周期性麻痹、重症肌无力、心功能减退、慢性肾炎、顽固性荨麻疹、慢性结肠炎、慢性肝炎、慢性胃炎、十二指肠球部溃疡、白细胞减少症、恶性肿瘤放疗后、神经官能症、肺结核、心肌炎、老年性白内障、脱肛、小儿营养不良见本方证机者。

［医案举例］

黄某，男，54岁。农民，1989年6月23日初诊。患肺结核16年，断续服抗痨西药，病时重时轻。2个月前咳嗽加剧，咳痰带血，白睛黄染，尿黄，厌食而住某县医院传染科治疗。诊断为“肺结核空洞出血”、“急性黄疸型肝炎”。经中西药结合治疗，血止，黄疸消退，纳食稍增。因家贫未能住院继续治疗，于7日前自动出院。刻下症见咳嗽声怯，痰白量多，纳谷不香，便溏溲浊，面唇不华，形体骨立，舌淡暗，边齿印，苔白，脉细涩如丝。肝右肋下触及3厘米，质偏硬。肝功能检查，麝浊10单位，谷丙转氨酶64单位，总蛋白7．2克／升，白蛋白3．5克／升，球蛋白3．7克／升，HBsAGg1∶32。胸片示：结核，血沉46毫米／小时。

薯蓣丸加百部、黄芩、鳖甲、丹参，嘱常服，并停用抗痨西药。

患者于1991年8月7日复诊。自诉服此方3个疗程，临床症状消失，肌肉渐充，劳作如昔，今来要求复检。B超示：肝右肋下1厘米，肝胆脾未见异常征。胸片示：空洞消失，原结核病灶钙化。肝功、血沉检查正常。

［涂钟馨．薯蓣丸加味治疗慢性虚证．新中医，1994，26(4)：62］

(五)虚劳失眠(酸枣仁汤证)

【原文研读】

［代表原文］

虛勞虛烦不得眠，酸棗仁湯主之。(17)

［白话语释］

提要

论述心肝血虚所致失眠的证治。

语译

虚劳病出现虚烦不能安虑的，用酸枣仁汤主治。

阐释

即属虚劳，又表现为“虚烦”，显然为阴虚内热。“阴虚则目不瞑”，所以不得眠。“虚烦不得眠”的特点是心中郁郁而烦扰不宁，虽卧却不能安然入睡。究其所成，乃因肝阴不足，虚热内扰心神所致。因肝阴充足，则魂藏于肝而能寐，若肝阴虚则不能藏魂，故失眠；阴虚则生热，虚热内扰于心神，故心中郁郁而烦扰不宁。心神被扰，神不守舍，夜不能寐。所以本证失眠的主因在肝，亦涉及于心，皆由阴虚所致。故治当养阴补虚，清热除烦，方用酸枣仁汤。

【原文解析】

［主要脉症］

虚烦不眠(以下半夜为多)，心悸盗汗，头目眩晕，两目干涩，口渴咽干，手足烦热，苔少或薄黄少津，舌质红，脉虚弦或弦细。

［病机］

肝阴不足，心血亏虚。

［治法］

养阴清热，安神宁心。

［主方］

酸棗仁湯方

酸棗仁 二升 甘草 一兩 知母 二兩 茯苓 二兩 芎藭 二兩 《深師》有生薑 二兩

上五味，以水八升，煮酸棗仁，得六升，内諸藥，煮取三升，分温三服。

［主方分析］

“肝者，罢极之本，魂之居也”。“肝欲酸”，故方中重用酸枣仁，甘酸而平，人心、肝二经，养血安神，《名医别录》谓其“治心烦不得眠”为本方之主药；肝欲散，急食辛以散之；川芎辛温，疏肝气，调营血，为血中之气药，与酸枣仁相伍，酸收辛散并用，相反相成，以其发挥养血调肝之效，为辅药；茯苓甘平，助主药宁心安神，且能培土以荣木，知母苦甘寒，清热除烦，又能缓和川芎之温燥，共为佐药；“肝苦急，急食甘以缓之”，甘草甘平培土抑木，调和诸味，既可助茯苓培土荣木，又可助知母清热除烦，为使药。诸味相合，共奏养血安神，补肝敛阴，清热除烦之功。本方为首篇首条肝虚治法的代表方。

［注意事项］

(1)枣仁宜炒用。该药的镇静催眠作用，生枣仁均不及炒枣仁作用明显。

(2)本方酸枣仁用量为二升，据成都中医药大学中药中心标本室称测，每升酸枣仁重量约120克，则二升为240克，山东名医刘惠民用该药多在30～90克，并非超量，因此，认为“酸枣仁用至五十粒即可中毒”一说不足为凭。

［比较鉴别］

酸枣仁汤证、栀子豉汤证、黄连阿胶汤证的比较见表10-4。

表10-4 酸枣仁汤证、栀子豉汤证、黄连阿胶汤证的比较

【临床应用】

［应用要点］

(1)酸枣仁汤可辨证治疗失眠、神经衰弱、夜游、低热、忧郁症、狂症、**一秽语综合征、甲状腺功能亢进、焦虑性神经症、妄想型精神分裂症、肢颤、幻听、肝豆状核变性精神障碍、胸痹(冠心病)、更年期综合征等。另外，在辨证论治的处方中加入酸枣仁治疗各种痛证(头痛、胁痛、胃痛、三叉神经痛、四肢痛、腰痛)有很好的镇痛作用，尤以虚证疼痛为优，用量15克以上效果才好。

(2)临证加减

①时而惊醒，心悸多梦，舌淡脉细，属心胆虚者，加党参、龙齿。

②若心烦不眠，属肝血不足，虚火内扰较甚，合二至丸去川芎，加旱莲草、女贞子、白芍、百合、生地黄；见盗汗较重，加五味子；心悸甚，加龙齿。

③本方证血虚者，可合四物汤，以滋阴生血。

④阴虚火旺者，合黄连阿胶汤，以滋阴清热。

⑤兼有心脾两虚症状者，可酌加归脾汤，以补益心脾。

［医案举例］

李某，男，24岁，学生。患失眠多年，西医曾诊断为神经衰弱，服用安宁、利眠宁等镇静药，时有小效。近因毕业考试，思虑过度，劳伤阴血，病症加重，昼则头晕头疼，昏昏欲睡，神思恍惚；夜则清清不寐，往事联翩，思绪不断，痛苦非常，口苦，心烦，小便赤，舌红，苔薄黄，脉弦细而数。阴血不足，神魂不安本宅，治当养阴血以复本；清虚热以安神魂，方用酸枣仁汤加味：酸枣仁15克，茯苓18克，知母9克，川芎6克，生地15克，白芍9克，栀子6克，朱砂1．5克(冲服)，竹叶4．5克，水煎服，每日1剂。服本方6剂，睡眠稍好，头晕痛亦减；又进9剂，睡眠已正常。后用天王补心丹，每晚2丸，调整善后。

［杨医亚等．中医自学丛书·金匮．石家庄：河北科学技术出版社，1985．153］

(六)虚劳干血(大黄廑虫丸证)

【原文研读】

［代表原文］

五勞虛極羸瘦，腹满不能飲食，食傷，憂傷，飲傷，房室傷，饑傷，勞傷，經絡營 氣傷，内有乾血，肌膚甲错，兩目黯黑。緩中補虛，大黄 蟲丸主之。(18)

［白话语释］

提要

论述虚劳内有干血的证治。

语译

五劳过度则导致人体正气亏损，日渐发展到严重程度，可出现身体瘦弱，腹满，不能饮食。这是由于饮食不节，忧愁思虑，饮酒过量，房室无度，饥饱不匀，劳倦太过，损伤了经络营卫气血，以致瘀血内停，所以皮肤粗糙干枯，如鳞甲状，两眼白珠呈青黯色，治宜缓中补虚，用大黄廑虫丸主治。

阐释

脏腑虚损，功能必然失调，营卫气血，运行障碍，气机不畅，血行瘀滞，渐则形成瘀血。气机不畅，脾胃运化失常，所以病人自觉腹满，不能饮食。瘀停日久，则新血不生；瘀久又可化热伤阴。因其瘀血内阻，阴血亏乏，所以称为“干血”。瘀阻血虚，皮肤失濡，两目失养，故肌肤甲错，两目黯(àn)黑。两目黯黑：“黯黑”，同义复词。慧琳《一切经音义》卷四十八“黯，深黑也。”“两目黯黑”指白眼球呈青黯色而言，为瘀血特征之一。此为虚劳兼有瘀血之征，治宜缓中补虚，方用大黄 虫丸治疗。

【原文解析】

［主要脉症］

虚劳羸瘦，腹满，饮食减少，或腹痛拒按，皮肤干涩，甚则甲错，面色萎黄，两目黯黑，舌紫或有瘀斑、瘀点，脉沉涩。

［病机］

虚劳内有干血。

［治法］

活血化瘀，缓中补虚。

［主方］

大黄 蟲丸方

大黄十分 (蒸) 黄芩 二兩 甘草 三兩 桃仁 一升 杏仁 一升 芍藥 四兩 乾地黄 十兩 乾漆 一兩 虻蟲 一升 水蛭 百枚 蠐螬 一升 蟲 半升

上十二味，末之，煉蜜和丸，大豆大，酒飲服五丸，日三服。

［主方分析］

方用大黄、廑虫攻下积血，以通其血脉，大黄并能凉血泄热，二药共为君。桃仁、干漆、蛴螬、水蛭、虻虫助君药以活血通络、攻逐血瘀，为臣。桃仁配杏仁以润燥，且杏仁开宣肺气，通利气机；生地黄、白芍滋养阴血，既治阴血亏损，又使祛瘀而不伤新血；黄芩配大黄、生地以清瘀热，共为佐药。甘草和中补虚，使祛瘀而不伤气，并调和药性，酒服活血以行其药势，为使药。诸药合用，祛瘀血，清瘀热，滋阴血，润燥结。本方祛瘀药中以虫类最多。盖虫类药其性善走，搜剔经络瘀血之力最强，尤对积瘀日久之干血，非用蠕动啖血之物不可。

［注意事项］

(1)汉代无“分”之重量单位，若以晋制“四分为一两”计算，则大黄“十分”当折为二两半，仅为干地黄的四分之一，欠轻。考桂林古本《伤寒杂病论》和黄竹斋以白云阁藏本为蓝本所著的《伤寒杂病会通》以及明·吴昆《医方考》诸本大黄皆为十两，始合仲景本意，可从。

(2)据成都中医药大学中药中心标本室干成品实测：桃仁一升约120克，杏仁一升约122克，虻虫一升约16克，水蛭百枚约200克，蛴螬一升约60克，廑虫半升约22克。余药每两以15．6克计算，则大黄廑虫丸重量计1007克。蜜丸“小豆大”5丸，约今1克重，日三服则每日服约3克，其量小，攻瘀而不伤正。该丸剂可服336天。若系瘀血热盛者，每次量可用3～6克，则每日服9～18克，可服用56～112天。若系妇女子宫肌瘤，在出血时，暂停用；孕妇及无瘀血者，忌用。

［比较鉴别］

本方与桃核承气汤、抵当汤、下瘀血汤之鉴别：从瘀而论，本方证内有干血，与《伤寒论》蓄血证不同。蓄血属实，属卒病，因瘀热而成，以逐瘀为治，用桃核承气汤、抵当汤等；而本方证之干血，属虚中挟实，是因虚所致，属久病，虽亦祛瘀为主，但是寓补于消之中，故用丸而不作汤，以缓消瘀血。

【临床应用】

广泛应用于消化系统、心血管系统、血液和造血系统、神经系统、代谢及营养类、皮肤科、外科、妇科、五官科及肿瘤科疾病。

［医案举例］

林某，女，33岁，农民，1999年6月13日诊。主诉：闭经已有3年，曾经中药及西药治疗，至今月经未来。刻诊：形体肥胖、四肢倦怠，少腹不适，五心烦热，经闭不行，肌肤甲错，两目眼睑紫黯，舌质紫黯，苔薄黄，脉弦。辨证：瘀血内阻，新血不生，经脉失养。治疗当活血化瘀，通达经气。处方以大黄廑虫丸加味：大黄6克，黄芩9克，甘草6克，桃仁9克，杏仁6克，白芍12克，熟地12克，干漆6克，虻虫9克，蛴螬6克， 虫10克，水蛭9克，桂枝9克。5剂，每日1剂，水煎二次，合并分三服。二诊：五心烦热消除，又以前方6剂。三诊：两目眼睑紫黯解除，又以前方6剂。之后，服药至24剂月经得下。厥后，又服用20余剂，月经恢复正常。随访6个月，月经正常。

［王付．仲景方临床应用指导．北京：人民卫生出版社，2001．466］