一、肾脏损伤
【概述】
肾损伤的发病率约在每年的5/100000。72%见于16～44岁男性青壮年，男女比例为3∶1，在泌尿系统损伤中仅次于尿道损伤，居第二位，占所有外伤的1%～5%、腹部损伤的10%，以闭合性损伤多见，1/3合并有其他脏器损伤。当肾脏存在着积水、结石、囊肿、肿瘤等病理改变时，损伤可能性更大。
【病因】
1．直接外力或间接外力作用引起的闭合性肾损伤。
2．锐利器械如刀割伤、枪击伤引起的开放性肾脏损伤。
3．疾病诊断或治疗过程中发生的医源性肾损伤，如体外冲击波碎石、肾盂输尿管镜、经皮肾镜以及腹腔镜检查等。
4．肾脏本身存在疾病发生自发性肾破裂。
【专科检查】
1．实验室检查。血常规、尿常规。
2．影像学检查。超声检查、CT检查、静脉肾盂造影、肾动脉造影、腹部X线平片。
【康复指导】
术前及非手术治疗的健康：
1．患者知晓疾病注意事项，各种检查的必要性，使患者及家属配合完成各项检查，及时把检查结果反馈给患者或家属，知晓医生的治疗方式，知晓患者注意事项。
2．患者要主动表达自己的感受，情绪放松。血尿是肾损伤后的临床表现，因此要观察血尿的变化，每次排尿后保存比色，颜色逐渐加深，表明出血加重，反之病情好转。
3．保守治疗者，要绝对卧床2～3周，以免活动后出血加重，保持大便通畅，遵医嘱在**大小便。
4．患者应知晓使用心电监护监测生命体征变化的意义：如果出血量增加，患者心电监护会显示心率增快，血氧饱和度下降，血压降低等，遵医嘱给予输液或输血。
5．术前饮食：对于严重的肾脏断裂伤、肾蒂伤及严重合并伤者应禁食水，由静脉补充水、电解质、热量及其他营养；保守治疗者要进食高蛋白、高热量、高维生素、易消化食物（鸡蛋、鱼虾、瘦肉、富含粗纤维的蔬菜、水果等），适当多饮水，每日2000mL以上，保持大便通畅，避免腹压增高导致继发性出血。
6．指导患者完善手术前相关检查，其他具体内容详见泌尿外科围手术期健康教育术前教育。
术后：
1．具体内容详见泌尿外科围手术期健康教育术后教育。
2．各引流管。
（1）创腔引流管。保持引流通畅，定时给予挤压，避免扭曲、折叠、受压、逆流；翻身时防止挣脱，密切观察引流液颜色、性质及量的变化，如果短时间引流量突然增加，颜色由暗红变为鲜红，患者出现心慌不适等症状及时通知医护人员。24h引流量少于10mL即可拔管。
（2）留置尿管。保持通畅，防止折叠、扭曲、压迫尿管，避免过度牵拉，避免尿液反流，防拔管、脱管，置管期间病情许可条件下多饮水，保持24h尿量大于2000mL。肾切除术后患者1～3d左右拔出尿管；肾部分切患者14d拔出留置尿管；拔尿管后注意患者排尿情况：尿色、尿量。
3．体位与活动。肾切除患者术后卧床休息1～2d，可逐步下床活动；肾部分切除患者绝对卧床休息至少2周，卧床期间给予下肢按摩及被动活动，预防下肢静脉血栓。
4．术后饮食：术后禁食，肛门排气后进流质饮食，逐渐过渡到半流质饮食、软食与普食，饮食要注意营养丰富；平时注意多饮水，保持24h尿量大于2000mL；预防便秘，保持大便通畅。
5．并发症。
（1）出血。如果患者出现腹胀、血压进行性下降、心率快、出冷汗、切口敷料血性渗出、引流管持续有新鲜血液渗出，1h引出鲜红色血液大于100mL或24h大于500mL提示出血及时通知医生处理。
（2）感染。注意体温的变化，注意切口局部皮肤是否有红、肿、痛；尿液是否有浑浊；是否有咳嗽咳痰等，警惕感染发生。
（3）尿外渗。注意患者是否有高热、寒战，腹部或腰部是否膨隆，伴腰部胀痛或腹膜刺激症状等，并及时通知医生处理。
注意事项：
1．肾部分切除的患者卧床时间长，要预防各类并发症，具体内容详见泌尿外科术后常规健康宣教中卧床患者并发症的预防。
2．拔尿管后，每次排尿注意尿色、尿量。每日保证足够的水分摄入量，保证每日尿量大于2000mL。
【出院指导】
1．患者应知晓结账的时间、地点及流程；复印病历时间、地点及所需证件；开具诊断书的方法等。
2．应少食多餐，进食营养丰富、易消化食物，忌食刺激性坚硬食物，忌烟酒，多饮水，每日尿量2000mL左右。尽量不吃红蘑，易引起尿色改变。
3．肾脏切除后尽量不使用对肾脏有损害的药物，如氨基糖苷类、抗结核药等。
4．肾部分切除术后患者绝对卧床休息至少2周，2～3个月内避免重体力劳动和剧烈的体育活动；注意保护腰部，避免挤压、碰撞。
5．按医嘱术后复查超声检查，注意血压变化，如果出现腰痛、血尿及时就诊。
二、**损伤
【概述】
**为囊状器官，能够储存和排泄尿液，其大小、位置和性状随储存尿液量而变化。婴儿时期，**高出耻骨联合位于下腹部，易受到损伤。成人**空虚时位于骨盆深处，不易被外界暴力所损伤，但充盈时**壁紧张而薄，**超过耻骨联合至下腹部，若下腹部受到暴力作用，则容易遭受损伤。
【病因】
1．开放性损伤。主要见于战时，多由子弹、火器或锐器所致，常合并其他脏器损伤，如直肠、子宫、**损伤等。
2．闭合性损伤。**过度充盈或有病变（肿瘤、溃疡、炎症、憩室等）时，易受外界暴力损伤而发生破裂，当骨盆骨折时，骨折碎片或骨折断端可刺破**。
3．医源性损伤。**镜检查、**碎石术、经尿道前列腺切除术、经尿道**肿瘤电切术、盆腔手术都可因操作不当导致**破裂或穿孔。
4．自发性**破裂。醉酒或**已有病变（如**肿瘤、**结核）时，在无明显外界暴力作用时即可发生**破裂，为自发性**破裂。
【专科检查】
1．影像学检查。**造影或CT、X线检查。
2．其他检查。
（1）导尿检查。**损伤时，导尿管可以顺利插入**，但无尿液导出或仅导出少量血尿。经导尿管注入生理盐水200～300mL，片刻后重新抽出。如果**进出量有明显差异，提示**破裂。
（2）**镜检查。
【康复指导】
术前及非手术治疗健康教育：
1．注意患者体温、脉搏、血压、血氧的变化，如果患者出现面色苍白、出冷汗、四肢发冷等休克的症状及时通知医护人员。
2．观察患者是否出现明显的腹痛症状及血尿加重现象。
3．紧急处理时，保证静脉输液、输血通畅，补充血容量，针对性地给予镇静、止痛治疗。准确记录24h出入量。
4．保守治疗在严密观察下可经尿道插入导尿管持续引流尿液7～10d，保持留置尿管通畅，定时挤压，妥善固定，保持有效引流，观察尿液颜色及量的变化，病情允许情况下多饮水，保持尿量2000mL以上。
5．给予患者心理护理，减轻焦虑恐惧心理；饮食要易消化，可进软饭、面条、切碎煮熟的菜肉等，防止便秘。
6．患者完善手术前相关检查。其他具体内容详见泌尿外科围手术期健康教育术前教育。
术后：
1．具体内容详见泌尿外科围手术期健康教育术后教育。
2．各引流管。
（1）留置尿管。保持通畅，防止折叠、扭曲、受压，保持有效引流，引流袋要低于耻骨联合水平；恢复饮食后患者要多饮水，保持24h尿量大于2000mL。注意尿液颜色、量的变化，若行**持续冲洗时，注意冲洗速度不可过快，防止**过度充盈冲洗液从**破裂缝合处渗出；患者如果有腹痛、腹胀，进出量不平衡，及时通知医护人员。
（2）**造瘘管。保持通畅，妥善固定，避免折叠、受压、防止尿液倒流，保持造瘘口周围皮肤清洁干燥，注意敷料是否有渗出。**造瘘管一般术后10d左右可拔管；长期留置者首次换管为术后3～4周，以后4～6周更换1次。
3．体位与活动。术后6h内需去枕平卧、头偏向一侧，6h后取半卧位，**活动，病情允许早期离床，预防肠粘连发生。
4．术后饮食。**造瘘术患者术后6h可进流质饮食；**破裂修补术后患者肛门排气后进流质饮食（米汤、藕粉、菜汁、果汁等），逐渐过渡到半流质饮食（粥、面条、羹、泥等），软食（软饭、面条、切碎煮熟的菜肉等）与普食，饮食要注意营养丰富；增加纤维素（谷类食品、蔬菜、水果）的摄入，预防便秘，保持大便通畅。
5．并发症。
（1）出血。注意观察引流管是否有新鲜血液引出，伤口敷料是否有新鲜血液渗出及引流量是否由少变多，患者出现心率增快，甚至血压下降等表现，及时通知医生。
（2）****。表现为**不自主收缩，**冲洗不畅，并有**性疼痛发生，护士可遵医嘱给予止痛剂对症处理。
（3）尿瘘。注意患者主诉，是否有发热、腹痛、腹胀等腹膜刺激征表现；观察留置尿管或**造瘘管是否通畅，进行有效引流；准确记录出入量，观察是否失衡。
（4）感染。注意体温的变化，若体温升高，伴有伤口疼痛，注意感染的发生；同时注意观察尿液颜色、量及性质变化，保持切口敷料清洁，病情允许情况下要多饮水。
注意事项：
**造瘘长期置管者，患者和家属掌握护理的方法，详见泌尿外科各种管道健康教育中留置**造瘘管健康教育。
【出院指导】
1．患者应知晓结账的时间、地点及流程；复印病历时间、地点及所需证件；开具诊断书的方法等。
2．饮食清淡易消化、高蛋白、高维生素饮食，忌食刺激性坚硬食物，忌烟酒，多饮水，每日2000mL以上，达到冲洗尿路防止感染的目的。
3．适当活动，循序渐进。早期慢走、散步，生活自理活动为主。
4．按医嘱定期复查：一般术后1个月、3个月、半年后。
三、尿道损伤
【概述】
多见于男性，约占97%，在解剖结构上，男性尿道以尿生殖膈为界分为前后两段。前尿道包括球部和阴囊部，后尿道包括前列腺部和膜部。球部和膜部的损伤较多见。
【病因】
1．尿道闭合性损伤。主要由**骑跨伤和骨盆骨折所致。
2．尿道开放性损伤。多见于利器伤或火器伤，偶见于牲畜咬伤及牛角刺伤等，常并发阴茎及**部的损伤或组织缺失。
3．医源性损伤。常因尿道器械操作不当所致。
【专科检查】
1．实验室检查。血常规、尿常规、尿细菌培养。
2．影像学检查。逆行尿道造影、超声检查、CT检查等。
3．其他检查。
（1）直肠指诊。
（2）诊断性导尿。
【康复指导】
术前及非手术治疗健康教育：
1．患者及家属要保持情绪稳定，减轻焦虑恐惧心理，为明确诊断或准备手术前必须完善一些必须检查、检验项目，患者和家属必须积极配合，医护人员会把患者尿道损伤情况及治疗护理措施告知患者及家属。
2．为防止休克发生，监测患者血压、脉搏、血氧变化，必要时会遵医嘱输液、输血抗休克治疗。
3．注意患者排尿情况，轻度损伤可以排尿，重度损伤排尿困难，先行导尿，若成功放置尿管2～3周，最好牵引，以后定期行尿道扩张术，插入不成功则行手术治疗。
4．如需手术，需要完成相关术前检查，其他具体内容详见泌尿外科围手术期健康教育术前教育。
术后：
1．具体内容详见泌尿外科围手术期健康教育术后教育。
2．各引流管。
（1）留置尿管。保持通畅，防止折叠、扭曲、压迫尿管，保持有效引流，引流袋要低于耻骨联合水平；恢复饮食后患者要多饮水，保持24h尿量大于2000mL。注意尿液颜色、量的变化，必要时遵医嘱给予**冲洗。严防意外拔管、脱管，尿管很重要，切勿自行拔出。后尿道损伤合并骨盆骨折尿管保留4～6周；行尿道牵引时，患者不要自行放松牵引，以免影响伤口愈合及尿道狭窄并发症的发生。
（2）**造瘘管。保持通畅，妥善固定，避免折叠、受压、防止尿液倒流，保持造瘘口周围皮肤清洁干燥，如果敷料有渗出及时通知医护人员。**造瘘管术后7～14d可拔管；长期留置者每隔2周更换造瘘管1次，后尿道损伤合并骨盆骨折造瘘管保留3个月，待二期施行尿道狭窄解除术。
3．体位与活动。术后6h内去枕平卧、头偏向一侧，6h后平卧位，可垫一个枕头，术后严格卧床，严禁下床活动，床头不宜过高，以抬高15°～30°为宜。卧床期间帮助患者活动下肢，预防压力性皮肤损伤、下肢静脉血栓、预防肺内感染等，具体内容详见泌尿外科围手术期健康教育术后教育中卧床患者并发症的预防。
4．饮食。术后6h可进流质饮食（米汤、藕粉、蔬菜汁、水果汁等）; 1周内给予少渣流质（粥、面条、羹等）, 1周以后给予含粗纤维多的食物（谷类、蔬菜类、水果等），禁忌辛辣刺激性及胀气的食物，保持大便通畅，勿增加腹压；如果合并内脏损伤，待肠功能恢复给予适当饮食。
5．并发症。
（1）出血。表现为尿道口持续有新鲜血液流出，导尿管引出血性尿；腹腔内出血，伤口敷料持续有新鲜血液渗出，患者会有腹痛、腹胀。
（2）感染。注意体温变化，观察伤口及尿道口分泌物；是否有血性或脓性尿液。
（3）尿外渗。尿液从**部或伤口渗出，患者腹胀，超声检查提示腹腔积液。
（4）尿道狭窄。排尿困难，轻者表现为尿线变细，排尿时间延长，尿频、尿急、尿不尽；重者表现为尿不成线，滴沥、尿频、尿急症状消失，进而发生遗尿、充溢性尿失禁和尿潴留。
（5）尿瘘。患者用力排尿时，尿液可由裂口外渗到周围组织中，或经皮肤创口、肠道或**瘘口流出。
注意事项：
1．尿道会师术后持续尿道牵引2周，患者多合并骨盆骨折，被迫体位，卧床时间长，预防压力性皮肤损伤、深静脉血栓、坠积性肺炎、便秘等并发症，具体内容详见泌尿外科围手术期健康教育术后教育中卧床患者并发症的预防。
2．尿道会师术后留置尿管4～6周，拔尿管后会立即行尿道扩张，患者应知晓此项治疗的重要性，扩张后嘱患者多饮水及**热敷，以减轻扩张造成的尿道水肿。
3．**造瘘长期置管患者及家属应掌握护理的方法，具体内容详见泌尿外科各种管道健康教育中留置**造瘘管健康教育。
【出院指导】
1．患者应知晓结账的时间、地点及流程；复印病历时间、地点及所需证件；开具诊断书的方法等。
2．饮食要规律、营养丰富、容易消化、保持大便通畅。忌辣椒、胡椒、咖啡、浓茶等刺激性食物，忌萝卜、红薯、豆类、板栗等易胀气食物，忌烟酒等。
3．根据体力，适当活动，有合并伤做相关的功能锻炼。
4．导管护理：留置尿管及**造瘘管带管出院者，注意伤口护理，保持引流通畅，每天饮水2000～3000mL，观察尿液性状和量的变化。
5．术后带管出院期间定期门诊随访，检查尿常规，排尿情况。术后每3个月复查1次，半年后每半年复查1次，需二期手术者遵医嘱准备。