第一节 消化内科疾病
消化系统包括由消化道、消化腺、腹膜、肠系膜等组成的，这些系统发生的病变就需要消化科医生诊治。
【流行病学】
消化道与外界相通，其黏膜接触病原体、毒性物质的机会较多，容易发生感染、炎症和损伤，消化系统肿瘤发病率较高可能与此有关。常见的恶性肿瘤如食管癌、胃癌、肝癌、胰腺癌、结肠直肠癌，在全身恶性肿瘤中占很大比例。
【病因与发病机制】
消化系统疾病病因复杂，包括感染、外伤、理化因素、大脑皮质功能失调、营养缺乏、代谢紊乱、吸收障碍、肿瘤、自身免疫、遗传和医源性因素等。
【专科检查】
1．实验室检查。粪便检查、血液检查、尿液检查、十二指肠引流、腹水检查。
2．影像学检查。超声检查、X线检查、CT检查、磁共振显像检查。
3．其他检查。
（1）脏器功能试验：胃液分析、D-木糖试验、胃肠运动功能检查。
（2）内镜检查：胃镜、十二指肠镜、小肠镜、结肠镜、腹腔镜。
（3）活组织检查和脱落细胞检查。
【康复指导】
用药指导：
掌握所用药物的名称、剂量、使用方法，密切观察药物疗效及不良反应，及时通知医生，做出相应的调整。
1．降低胃酸的药物。
（1）抗酸药。药物作用是与胃内盐酸作用形成盐和水，使胃内酸度降低，对缓解溃疡疼痛症状有很好效果。常用药物有氢氧化铝和铝碳酸镁，服用方法，成人1次2～4片，1d3次。饭前半小时或胃痛发作时嚼碎后服。长期服用，要仔细观察有无便秘、粪便结块的不良反应。酸性的食物及饮料不宜与抗酸药同服，抗酸药应避免与奶制品同时服用，因二者相互作用可形成络合物。服用镁制剂则易引起腹泻。
（2）抑制胃酸分泌的药物。常用的药物有H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂。H2受体拮抗剂的药物作用是使胃的壁细胞分泌胃酸减少，服药后，胃酸分泌特别是夜间胃酸分泌明显减少。常用的药物有西咪替丁800mg/d、雷尼替丁300mg/d、法莫替丁40mg/d，三者的1d量可分2次餐后服药，也可以睡前服用。若需同时服用抗酸药，则两药间隔时间应在1h以上。质子泵抑制剂可抑制胃壁细胞分泌胃酸，作用时间更持久。常用药物有奥美拉唑20mg、兰索拉唑30mg、泮托拉唑40mg，每天1次或2次口服。
2．保护胃黏膜药物。常用药物硫糖铝，服用方法，每日2次，每次1袋（1g），晨起饭前1h及晚间休息前空腹服用。长期服用可引起便秘。
3．根除幽门螺杆菌的药物。质子泵抑制剂和胶体铋剂加上抗生素联合治疗。奥美拉唑40mg/d，胶体铋剂480mg/d，抗生素有克拉霉素500mg～1000mg/d、阿莫西林2000mg/d、甲硝唑800mg/d，每日分2次口服，每疗程7～14d。
4．生长抑素。此类药物能明显减少内脏血流量，特别是奇静脉血流量明显减少，用法为首剂负荷量250μg缓慢静注，继续以250μg/h持续静注。因生长抑素的半衰期短，使用过程中应保证用药的连续性。
5．糖皮质激素治疗。常用的激素类药物有泼尼松、地塞米松等。
（1）用药过程中可能出现应激性溃疡所致的消化道出血，应观察有无胃部疼痛不适和柏油样大便等情况；可引起高血压、糖尿病、骨质疏松、精神失常等疾病的加重，应进行相应指标的监测，并及时报告医生。还可增加患者食欲，引起肥胖，应适当控制饮食，防止过度肥胖。
（2）如果减量过快或突然停药可引起疾病的加重或复发，并引起其他不良反应，所以要严格遵照医嘱按时按量用药，严禁自行减药或停药。
6．利尿剂。常用的保钾利尿剂有螺内酯和氨苯蝶啶，排钾利尿剂有呋塞米和氢氯噻嗪。是临床常用的治疗腹水的方法。使用利尿剂应记录尿量，出现无力、心悸等症状时，提示低血钾，要及时通知医生。
7．提高胶体渗透压常用白蛋白、新鲜血和血浆，不仅有助于腹水消退，也能改善机体一般状况和肝功能。
饮食指导：
消化道活动性出血、急性胰腺炎、消化道梗阻患者、剧烈恶心、呕吐的患者给予禁食。其他患者根据病情遵医嘱合理安排饮食，注意饮食规律3餐定时。忌生冷、粗糙、刺激性食物，如冷饮、芹菜、韭菜、辣椒、胡椒、咖啡、烧烤类饮食。控烟戒酒。
1．流质饮食。流质食物是一种食物呈**状态、在口腔内能融化为**，更易于吞咽和消化，无刺激性的食物。建议饮食：稠米汤、藕粉、杏仁茶、菠萝麦片粥、蒸蛋羹、蛋花汤、肉汤冲鸡蛋、牛奶冲鸡蛋。
2．低盐饮食。要求每天食盐总量控制在6g（1啤酒瓶盖盐为3g）以内，不宜食用酱菜、咸蛋、咸肉等。
3．高蛋白饮食。每日食用蛋白量不少于160g，这种膳食称高蛋白饮食。建议饮食：动物蛋白有奶、畜肉、禽肉、蛋类、鱼、虾等；植物蛋白有大豆、黄豆等豆类，芝麻、瓜子、核桃、杏仁、松子等干果类。
4．低蛋白饮食。每日蛋白质供给量约为每千克体重0.5g，总量根据病情一般限制在20～40g（包括动植物蛋白），在限量范围内要求适当选用优质蛋白，如牛奶、鸡蛋、瘦肉、鱼虾等。
5．低渣饮食。低渣饮食是要尽量减少食物经消化后留下的残渣的一种饮食，以减少肠道的机械性刺激，使其获得充分的休息，并帮助伤口早日愈合。建议饮食：精制的五谷类，如白米饭、面包、面条、土司等。肉类，如去筋、去皮的嫩肉，绞碎、剁碎、煮烂的瘦肉，家禽，鱼等。各类烹调，如蒸蛋、蛋花汤。加工的豆制品，如豆干、豆腐。蔬菜类，如各种过滤蔬菜汁或嫩叶菜如菠菜、苋菜，去皮、去子的成熟瓜类、菇类，菜泥如马铃薯、胡萝卜泥。各种过滤的果汁，纤维少、去皮、去子的水果，如木瓜、香蕉、西瓜、香瓜、哈密瓜。
6．软食。食物要易于消化，便于咀嚼，因此一切食物烹调时都要切碎、炖烂、煮烂。建议饮食：面条、软饭、饺子、馄饨、包子、馒头、猪肉、苋菜、番茄、菜花、豆腐等。
心理护理：
1．消化系统疾病症状反复或持续出现时会使患者产生不良情绪，不良情绪又会使病情加重。应鼓励患者保持乐观情绪，多关心支持患者，安慰患者，耐心解答患者的提问，给予及时的心理疏导。
2．保持安静、舒适的居住环境，室内光线适宜，温度在18～22℃，湿度为50%～60%。
3．观察患者有无紧张、恐惧、悲观的情绪，鼓励患者把情绪说出来。各项处置操作前给患者做好解释工作，操作要迅速，不忙乱，动作轻，减轻患者的紧张情绪，主动看患者，给予安全感。
4．患者呕血便血后立即清除污物，减少对患者的不良刺激。
皮肤护理：
1．肝胆系统疾病与皮肤之间有密切的关系，肝胆疾病可以引起皮肤病，肝脏的合成、排泄或调节功能的异常可以导致皮肤及其附件的结构与功能变化，如色素沉着、黄染、瘀点、蜘蛛痣、肝掌等肝胆疾病的表现，观察皮肤有无破损。色素沉着是皮肤或黏膜颜色加深和色素量增加。黄染是皮肤、巩膜呈黄色。蜘蛛痣是发现在脸部、颈部、手部的一种形态很像蜘蛛网样的皮肤病变，痣的中心是一个红点，周围放射出许多细小的红丝，整个直径0.2～2cm。肝掌是手掌边缘出现的许多红色的斑点，或红白相间毫无规律的斑块，有时候不仅手掌有，而且脚底也有。如果对这种斑点或斑块加压，可以使压迫区的这些点和块消失，变得苍白。这些都是肝胆系统疾病的皮肤改变。频繁呕吐和腹泻的患者有无皮肤干燥、弹性减退等失水的表现。
2．保持皮肤清洁，避免长期受压、抓痒等使皮肤受损，使用无刺激性的沐浴液和性质柔和的润肤品。
3．禁止使用热水袋，如患者感觉寒冷，可以通过加盖被褥的方式给患者保暖。
4．患者因皮肤干燥、水肿、黄疸时出现皮肤瘙痒以及长期卧床等因素，易发生皮肤破损和继发感染。
5．沐浴时应注意避免水温过高，或使用有刺激性的皂类和沐浴液，沐浴后可使用性质柔和的润肤品。
6．皮肤瘙痒者给予止痒处理，嘱患者勿用手抓掻，经常修剪患者的指甲，以免皮肤破损。
7．患者排便次数多，肛周皮肤常处于潮湿和粪便侵蚀状态，刺激肛周皮肤，使其完整性受到破坏。嘱患者每次排便后用质地柔软的卫生纸擦净，然后用温水及时清洗肛周皮肤，涂上凡士林或植物油保护肛周皮肤。
8．保持床单整洁、干燥、无渣屑，减少对皮肤的机械性刺激。
9．卧床患者应使用气垫床或按摩床，保持舒适的卧位，并要每2h翻身、叩背1次，必要时给予骶尾部及足跟部位减压贴保护，减轻局部组织受压，预防压力性皮肤损伤的形成。
10．避免摩擦，翻身或搬动时，应托起患者，禁忌拖、拉，防止衣扣、碎屑损坏皮肤。防止损伤，护理时防止手表、指甲划伤皮肤。在**大小便时，为其提供方便的条件、隐秘的环境和充足的时间，指导患者学会和配合使用便器，便盆置入与取出要动作轻柔，注意勿拖拉和用力过猛，以免损伤皮肤。
休息与运动指导：
1．急性期患者应卧床休息，消化道大出血时应绝对卧床休息。
2．腹痛剧烈时，防止坠床和跌倒，注意安全防护。
3．恢复期的患者可逐渐地慢慢地增加活动量，卧床患者在允许进食后可在**坐起，如无头晕，第二天可站起，在床旁活动，一定要有家属陪伴，避免出现头晕，发生跌倒。如患者不感到疲劳，可在室内走动。体力恢复后，可由散步开始，以后可做广播操、打太极拳、骑自行车，逐渐恢复正常工作。所有活动都应避免过度劳累，以不感到疲劳为宜，以防止疾病复发。活动时注意患者安全。
【出院指导】
1．告知患者及家属结账方法及时间，注意事项，复印病历时间、方法，开具诊断书方法。
2．嘱咐日常工作、学习、活动、休息要有规律，避免过度劳累，养成定时排便的习惯，有好的睡眠质量。
3．进食要有规律，营养均衡，避免过冷、过热、辛辣等刺激性食物及浓茶、咖啡等饮料；嗜烟酒者应戒烟酒，防止损伤胃黏膜。注意饮食卫生。
4．保持轻松愉快的心情，避免过度紧张、焦虑等负面情绪。
5．日常生活中避免使用对胃黏膜有刺激的药物，必要时应同时服用制酸剂。药物治疗上可应用抑酸、保护胃黏膜及根除幽门螺杆菌的药物进行治疗。指导患者正确服药，学会观察药效及不良反应，不随便停药或减量。
6．防止疾病复发，定期复诊。若上腹疼痛节律发生变化或加剧，或者出现呕血、黑便时，应立即就医。