第一节 皮肤科常见疾病
一、大疱性皮肤病
【流行病学】
为器官特异性自身免疫性疾病，发病大多与遗传有关。皮损分布广泛，慢性病程。
【病因与发病机制】
1．由于棘细胞间有IgG沉积，将患者血清或IgG被动转移至实验鼠，鼠可出现表皮棘细胞松解，而去除血清中的IgG成分可使病情缓解，因此本病是由器官特异性自身抗体——抗天疱疮抗原抗体介导的器官特异性自身免疫病。
2．天疱疮抗原是表皮棘细胞间桥粒的结构蛋白，即桥粒芯糖蛋白，它属于钙依赖性黏附分子家族成员，分为寻常型天疱疮抗原和落叶型天疱疮抗原。
3．天疱疮抗体与桥丽芯糖蛋白结合后引起细胞间黏附功能丧失，其机制主要是抗体通过空间位阻直接干扰了Dsg间的连接，抗体与Dsg结合后通过细胞信号传导途径，使一系列蛋白酶被激活，水解参与表皮细胞黏着的连接结构，从而使细胞分离，棘层松解和水疱形成。
【专科检查】
1．实验室检查。血常规。
2．其他检查。局部取材病理检查。
【康复指导】
用药指导：
严格在医生的指导和监督下用药，切不可自行增减或停用药物，掌握药物的不良反应，并在用药过程中随时观察。
1．使用糖皮质激素治疗者，用药一段时间后往往食欲增强，注意饮食适当，不要过度饮食，防止身体过于发胖。
2．观察药物副作用。皮质类固醇激素和免疫抑制剂的长期大量使用容易导致高血压、高血糖、肝功能异常、向心性肥胖、加重和诱发消化道溃疡、精神症状，眼内压增高，加重或并发感染，老年人易致骨质疏松、股骨头坏死等。及时观察，并向医生反馈。
3．长期、连续使用糖皮质激素者，如果减量过快或突然停药，会导致原病复发或加重，还可引起诸多不良反应，要严格按照医生要求按时按量用药。
4．使用免疫抑制剂时，例如环孢素，应注意避免高血压、肾功能损伤和高血钾，应定期监测血钾。
饮食指导：
1．避免麻、辛、辣食物。
2．忌烟忌酒，少食发性食物如淡水鱼、虾等。
心理护理：
1．病情重、恢复慢的患者心情易烦躁、焦虑，护士应耐心与患者交谈，讲解病情及治疗过程和预后，及时解除心理负担，使患者安心配合治疗。
2．增加同种病患者之间关于治疗经验、恢复情况的交流，互相鼓励，使患者心情舒畅，树立信心。
皮肤护理：
1．眼部黏膜。合理使用眼药水，眼部分泌物多者每日用无菌生理盐水冲洗眼睛。
2．口腔黏膜。根据分泌物的培养结果合理选用漱口液，勤漱口，不宜用纱球擦拭已经破溃的口腔黏膜。吞咽困难者，食用易消化流食或半流食，如粥、奶、汤等，避免过热和过冷，减少口腔黏膜刺激。
3．头部。结痂较厚者可用新霉素软膏或白凡士林封闭包扎，软化结痂后慢慢清除；渗出明显者加强局部清洁换药，睡觉时尽量避开头部皮损处，防止受压处疼痛。
4．外**。大面积皮损有渗出时，充分暴露皮损，每日局部换药，并注意保护患者隐私；穿宽松**，减少摩擦。
5．皮肤上的大水疱应每日用无菌空针抽吸并按压，尽量保持疱壁完整。糜烂创面用无菌生理盐水轻轻擦拭，根据医嘱在红斑上涂外用药。
6．生活中勤翻身，翻身时尽量避免破坏水疱、糜烂处，防止压力性皮肤损伤的发生，可使用防压力性皮肤损伤垫。
休息与运动指导：
重症者需卧床休息，轻者可适当进行运动，如慢走、打太极拳等。
二、银屑病
【流行病学】
与种族、地理位置、环境等因素有关。自然人群发病率为0.1%～3%，我国为0.123%，患者多为青壮年，男女差别不大。本病病程慢，易复发。多数患者冬季复发或加重，夏季缓解。
【病因与发病机制】
银屑病的确切病因尚未清楚。目前认为，银屑病是遗传因素与环境因素等多种因素相互作用的多基因遗传病，通过免疫介导的共同通路引起角质形成，细胞发生增殖。
1．遗传因素。人口调查、家系、双胞胎及HLA研究均支持银屑病的遗传倾向。20%左右的银屑病有家族史，且有家族史者发病早于无家族史者。父母同患银屑病的患者，发病年龄早于双亲正常的患者，但至今尚未找到银屑病易感基因或致病基因。
2．环境因素。双生子研究显示，同卵双生子共患银屑病的概率约占70%，发病一致率为100%，提示仅有遗传因素不足以引起发病，环境因素在诱发银屑病中起重要作用。最易促发或加重银屑病的因素是感染、精神紧张和应激事件、外伤、手术、妊娠、吸烟和某些药物作用等。感染一直被认为是促发或加重银屑病的主要因素，例如点滴状银屑病发病前常有咽部急性链球菌感染史，给予抗生素治疗后病情常好转。
3．免疫因素。寻常型银屑病皮损处淋巴细胞、单核细胞浸润明显，尤其是T淋巴细胞。
T淋巴细胞真皮浸润为银屑病的重要病理特征，表明免疫系统参与该病的发生和发展。推测皮损中活化的T淋巴细胞释放细胞因子（IL-1、-6、-8, IFN-γ等）刺激角质形成细胞增生，促发并参与银屑病的病程发展。银屑病病理生理的一个重要特点是表皮基底层角质形成细胞增殖加速，丝状分裂周期缩短为37.5h，表皮更替时间缩短为3～4d，组织病理出现角化不全，颗粒层消失。
【专科检查】
1．实验室检查。
2．局部取材病理检查。
【康复指导】
用药指导：
严格在医生的指导和监督下用药，切不可自行增减或停用药物，掌握药物的不良反应，并在用药过程中随时观察。
1.5%～10%水杨酸软膏或酒精制剂，因有局部刺激，故不宜用于皱褶部位。
2．使用糖皮质激素治疗者，用药一段时间后往往食欲增强，注意饮食适当，不要过度饮食，防止身体过于发胖。
3．长期、连续使用糖皮质激素的患者，如果减量过快或突然停药，会导致原发性疾病复发或加重，还可引起许多不良反应，要严格按照医生要求按时按量用药。
4．预防感染。尤其是感冒后并发扁桃体炎或气管炎。患者出现这种症状时要及时去医院治疗，尽量缩短病程，避免扁桃体反复发炎。与银屑病发作有密切关系者，应避免自己感染银屑病。
5．维生素制剂可作为辅助治疗。维生素A、维生素B12可用于儿童点滴状银屑病。
6．物理治疗。可酌情使用水浴、矿泉浴、焦油浴、糖浴、药浴等。也可应用光化学疗法。黑光治疗时，每周2～3次即可，必须佩戴抗紫外线护目镜，男性患者**部位特别是睾丸应该严密遮盖。
饮食指导：
1．多食蔬菜水果，避免食用刺激及发性食物，如辛辣食物，鱼、虾等。
2．避免过敏因素。由于饮食或服用药物，或接触某种物质而过敏常可诱发银屑病的发生。需要清楚自己对什么过敏，从而避免与过敏源接触。常见过敏原有户尘螨、猫毛狗毛皮屑、鸡蛋、牛奶、花粉等。
心理护理：
不良情绪是诱发银屑病的主因，患者在生活中要尽量避免过度紧张的情绪，缓解自身压力，保持充足睡眠，拥有良好心态。
皮肤护理：
1．预防受凉。受风寒侵袭而诱发银屑病的为数较多，由于居住环境潮湿、天气寒冷可使本病发生或加重，患者需要尽量避免大冷大热刺激皮肤，保持室内空气干燥，通风良好。
2．避免过敏因素。由于饮食或服用药物，或接触某种物质过敏常可诱发银屑病的发生。需要清楚自己对什么过敏，从而避免与过敏源接触。
3．头部皮损较重的患者应剃掉头发后，进行药物治疗。除急性进行期和红皮病型银屑病外，其余银屑病患者应保持皮肤清洁，可使用弱碱性肥皂洗澡，以减少对皮肤的刺激。
4．急性期和红皮病型银屑病患者应避免日光中紫外线的照射，减少户外活动时间，阳光强烈时外出应打伞。
休息与运动指导：
重症者卧床休息，轻者可适当运动，但不要做剧烈运动，如爬山、跑步等。
三、湿疹
【流行病学】
与环境、神经精神、内分泌及代谢改变、遗传等因素有关。自然人群发病男女及年龄差别不大。本病病程慢性，易复发。
【病因与发病机制】
真正病因尚未清楚。与各种外因、内因相互作用有关，某些患者可能是迟发型变态反应介导。
1．内部因素。慢性感染病灶：如慢性胆囊炎、扁桃体炎、肠寄生虫病等；内分泌及代谢改变：如月经紊乱、妊娠等；血液循环障碍：如小腿静脉曲张；神经精神因素：如精神紧张、过度疲劳等；遗传因素：如过敏素质。其中遗传因素与个体的易感性及耐受性有关。
2．外部因素。本病的发生可由食物（鱼、虾、牛羊肉）、吸入物（花粉、屋尘螨、微生物）、生活环境（日光、炎热、干燥）、动物毛皮、各种化学物质（化妆品、肥皂、合成纤维）所诱发或加重。
【专科检查】
实验室检查。血常规、食入物变应原筛查、食物过敏源筛查。
【康复指导】
用药指导：
严格在医生的指导和监督下用药，切不可自行增减或停用药物，掌握药物的不良反应，并在用药过程中随时观察。
1．内用药物治疗。目的在于抗炎、止痒。可用抗组胺药、镇静安定剂等，一般不宜使用糖皮质激素。急性期可用钙剂、维生素C、硫代硫酸钠等静脉注射或普鲁卡因静脉封闭；有继发感染者加用抗生素。
2．外用药物治疗。应充分遵循外用药物的使用原则。急性期无渗出液或渗出液不多者可用氧化锌油，渗出液多者可用3%硼酸溶液作湿敷，渗出液减少后可用糖皮质激素霜剂和油剂交替使用。亚急性期可选用糖皮质激素乳剂、糊剂，为防止和控制继发性感染，可加用抗生素类。慢性期可选用软膏、硬膏、涂膜剂。顽固性局限性皮损可用糖皮质激素作皮损内注射。用药膏及氧化锌油时，先清洁皮肤，待皮肤干净后，挤出少量药膏或油剂，用棉签薄薄涂抹于患处。湿敷时，将6～8层纱布用药液浸湿，然后覆盖于患处，每日3～4次，每次20min。
饮食指导：
1．发病期忌食辛辣食物及酒类，如葱、姜、蒜、辣椒、醋、大酱类等。
2．婴儿哺乳期母亲需禁食。对易诱发本病的食物（鱼、虾、牛奶等），可忌食影响发病的食物。
3．应注意避免各种可疑致病因素，发病期间应避免饮酒。
心理护理：
保持稳定的精神状态。突然的情绪变化，过度紧张、劳累以及不良的生活习惯都是诱发疾病的因素。
皮肤护理：
1．发病时洗澡不宜过勤，如果患者感觉瘙痒难忍，不可搔抓皮肤，可用手掌按压、拍打或按摩。夜间瘙痒感觉更甚于白天，服药时间应选在睡前1h。睡前不要看刺**绪的电视、书籍。
2．婴儿湿疹未愈前切忌接种牛痘。
3．加强卫生防护，避免热水洗烫，忌用肥皂，避免继发感染。
休息与运动指导：
适当锻炼以增强体质。平时应该进行一些节奏较慢，又能够有效活动到每个关节的运动。
四、带状疱疹
【流行病学】
当机体受到某种刺激导致机体抵抗力下降时，潜伏病毒被激活，产生水疱，同时受累神经发生炎症、坏死，产生神经痛，具有自限性，病愈后可获得较持久的免疫，一般不再复发。
【病因与发病机制】
人是VZV唯一宿主。病毒经呼吸道黏膜进入血液形成病毒血症，发生水痘或呈隐性感染，以后病毒潜伏于脊髓后根神经节或颅神经的感觉神经节内。当机体受到某种刺激，如创伤、疲劳、恶性肿瘤或病后虚弱等，导致机体抵抗力下降时，潜伏病毒被激活，沿感觉神经轴索下行，到达该神经所支配区域的皮肤内复制，产生水疱，同时受累神经发生炎症、坏死，产生神经痛。病愈后可获得较持久的免疫，故一般不再复发。
【专科检查】
实验室检查。血常规。
【康复指导】
用药指导：
严格在医生的指导和监督下用药，切不可自行增减或停用激素药，掌握药物的不良反应，并在用药过程中随时观察。
1．使用糖皮质激素治疗者，用药一段时间后往往食欲增强，注意饮食适当，不要过度饮食，防止身体过于发胖。
2．长期、连续用糖皮质激素患者，如果减量过快或突然停药，会导致原病复发或加重，还可引起许多不良反应，要严格按照医生要求按时按量用药。
3．外用药。以干燥、消炎为主。疱液未破时可外用炉甘石洗剂、阿昔洛韦乳膏或喷昔洛韦乳膏；涂抹药膏时，先清洁局部皮肤，蘸干，然后挤出少量药膏，用棉签在患处薄薄涂抹一层。疱疹破溃后可酌情涂抹莫匹罗星软膏。
4．眼部处理。如合并眼部损害须请眼科医师协同处理。可外用3%阿昔洛韦眼膏、碘苷滴眼液。
5．物理治疗。紫外线、频谱治疗仪、红外线等局部照射，可缓解疼痛，促进皮损干涸和结痂，避免烫伤。
饮食指导：
选择营养丰富、清淡易消化的膳食，多吃新鲜水果和蔬菜，多喝水，每天饮水量2000～3000mL，急性发作时忌食辛辣食物及酒类，如葱、姜、蒜、辣椒、醋、大酱类等。
心理护理：
由于带状疱疹病程需2～4周治愈，且发病时疱疹部位疼痛，治愈后可能留有印痕，因此患者往往心理压力较大，应及时做好患者的心理疏导，讲解疾病治愈的病例，鼓励其增强战胜疾病的信心。
皮肤护理：
保持局部卫生，避免搔抓以防感染。
休息与运动指导：
1．注意劳逸结合，保证充足睡眠，避免劳累过度。
2．根据季节、气温，增减衣服，注意保暖，避免病毒感染。
3．免疫力下降可导致发病，应适当锻炼，改善体质，提高免疫力。