一、严重胸外伤
【病因与发病机制】
外来暴力。分为直接暴力和间接暴力：直接暴力指打击力直接作用于骨折部位而发生的骨折；间接暴力指胸部前后受挤压而导致的骨折。
【专科检查】
1．实验室检查。血尿常规、生化全项、凝血系列。
2．影像学检查。胸部X检查。
【康复指导】
术前：
1．首先患者需要严格卧床休息，立即给予患者补液、输血，维持有效循环血量，防治休克。了解病情，做好评估，根据护理级别为患者实施基础护理服务。
2．遵医嘱持续吸氧，预防组织缺氧；持续心电监测，观察血压、呼吸、心率、心律的变化，并及时报告医生。
3．观察患者是否有胸痛、呼吸困难、咳血等症状，是否进行性加重。检查患者损伤部位是否有触痛、压痛，是否有骨擦感，患侧呼吸音是否减弱或消失。如果患者疼痛剧烈，影响呼吸、咳嗽及活动，遵医嘱给予止痛剂。
4．观察患者有无瘀斑、皮肤黏膜出血、意识、视力、听力改变，及时发现创伤性窒息。观察有无皮下气肿。如病情出现变化，医务人员立即进行抢救，并做好急诊术前准备。
5．患者应知晓保持呼吸道通畅的重要性，需及时清除呼吸道的分泌物及呕吐物，封闭创口、胸腔穿刺或胸腔闭式引流等，以改善呼吸和循环功能，取得患者及家属配合。
6．患者必须严格按照医嘱卧床休息，在**二便，保持情绪稳定、避免激动。患者需要持续心电血压监测，并根据情况给予静脉泵入各种药物，维持血压、心率在正常范围内，避免骤然升降。患者应知晓使用微量注射泵及用药的注意事项。具体内容：注射泵要妥善安置好，防止掉落，保证正常使用，泵入药液的速度是根据血压等情况调节的，切不可私自调节，输注结束或药液不足会出现报警声音，护士会及时给予相应的处理，患者不必担心。
7．患者安置妥当后进行入院健康教育，环境介绍（包括入院须知、设施设备、负责医生及护士长）。指导患者适当的活动与休息，避免劳累，保证充足的睡眠时间；必要时应用镇静剂。给予患者饮食、用药、活动、检查的健康指导，使患者了解检查前后的相关知识。有吸烟史的患者须戒烟。
8．在明确诊断前须禁食水，待排除消化道损伤后可饮水及进食易消化饮食；如情况允许，多吃高蛋白、高维生素、低脂、粗纤维素、易消化食物，保持大小便通畅。
9．理解患者异常心理反应，耐心解答患者及家属提出的问题。
10．如需要手术治疗，为患者介绍手术室环境，告知其手术简要过程及注意事项；指导患者深呼吸及有效咳嗽。安慰患者，减轻恐惧与焦虑；遵医嘱为患者做术前准备及讲解注意事项；进行抗生素试敏并告知患者；对心理紧张的患者应给予对症处置；如有活动假牙需取下，将其放入清水中浸泡，并妥善保管，防止术中发生意外；排空大小便，脱去内衣、**，换上清洁患者服，备好CT、MRI等检查结果。保持情绪稳定，待一切准备就绪，病房护士与手术室护士、患者或家属三方核对无误后，前往手术室。
术后：
1．具体内容详见胸外科围手术期健康教育术后教育。
2．并发症护理。
（1）反常呼吸。多处肋骨骨折使局部胸壁失去完整肋骨支撑而软化，出现反常呼吸，即吸气时软化区胸壁内陷，呼气时外突，称连枷胸。给予及时处理。
（2）皮下气肿。及时观察，若迅速蔓延应立即通知医生。
注意事项：
1．保证休息避免劳累；体力恢复良好，可进行适当的学习、工作；坚持康复锻炼，避免重体力劳动和剧烈运动。
2．肋骨骨折的患者待骨折愈合后，可逐渐增加活动量；服药时慢慢咽下，防止剧烈呛咳呕吐，影响骨折处愈合。
【出院指导】
1．告知患者及家属结账方法及时间，注意事项，复印病历时间、方法，开具诊断书方法。
2．注意事项。
（1）用药。患者应知晓用药的目的、药物的名称、剂量、用法、常见的副作用、用药禁忌，患者出现异常及时就诊。
（2）活动。保持情绪稳定，学会放松的技巧，适当锻炼，积极缓解压力。
（3）戒烟、限制饮酒、不熬夜。
（4）尚未完全恢复时尽量不去公共场所，防止感染其他疾病。
（5）饮食。合理饮食，进食高蛋白饮食和多吃蔬菜、水果。
（6）复诊。出院后1个月到门诊复诊；出现身体不适时，及时就诊。
二、急性肺栓塞
【病因与发病机制】
急性肺栓塞由来源于下腔静脉径路、上腔静脉径路或右心腔的血栓引起，其中大部分来源于下肢深静脉。近年来，由于颈内静脉和锁骨下静脉内插入或留置导管和静脉内化疗的增加，使来源于上腔静脉径路的血栓较以前增多。
外周静脉血栓形成后，一旦血栓脱落，即可随静脉血流移行至肺动脉内形成肺栓塞。急性肺栓塞发生后，由于血栓机械性堵塞肺动脉及由此引发的神经、体液因素的作用，可以导致一系列呼吸和循环功能的改变。
【专科检查】
1．实验室检查。血尿常规、生化全项、凝血系列、血浆D-2聚体。
2．影像学检查。下肢深静脉超声检查、胸部X线平片、螺旋CT、放射性核素肺通气/换气扫描、磁共振显像、肺动脉造影。
3．其他检查。心电图与超声心电图。
【康复指导】
1．心理指导。肺栓塞多为发病较急，病情危重，伴有严重胸痛、呼吸困难及对环境陌生而患者容易产生的焦虑，恐惧，应主动关心、体贴患者，加强沟通，及时告知治疗目的及意义、治疗后积极信息，增强战胜疾病的信心，主动配合治疗，促进疾病早日康复。
2．饮食指导。患者应进食清淡、易消化、富含维生素、高纤维素、低脂饮食，少食生、硬及含鸡骨、鱼刺等食物，以防损伤消化道黏膜，引起消化道出血。保证疾病恢复期的营养，进食牛奶、鸡蛋、瘦肉等食物，避免食用含丰富维生素K的食物，如菠菜、甘蓝、肝等食物，特别是在华法林治疗期间，因维生素K摄入增加可降低华法林的作用，华法林作用是抑制维生素K依赖性凝血集因子的合成而达到抗凝作用。
3．休息指导。患者休息的房间应该舒适、安静、空气新鲜，注意保暖，防止上呼吸道感染，加重病情。急性期2～3周应有效制动，绝对卧床休息并限制探视，尽量减少搬动和身体活动，包括饮食、洗漱、大小便应在**，保持大便通畅，避免用力及下肢过度屈曲，防止血栓脱落，再发生肺栓塞。
4．溶栓、抗凝治疗期间的指导。
（1）溶栓、抗凝是治疗肺栓塞主要手段，出血是溶栓、抗凝治疗最常见、最严重的并发症，患者及家属治疗期间发现出血倾向，及时报告，如大小便的颜色、有无皮下、牙龈、鼻腔出血，避免自伤性出血，用软毛牙刷刷牙，禁止揉鼻，避免用力排便。
（2）用药前、中、后会检查血常规、出凝血时间以及凝血功能，并行心电监护，观察血压、心率、呼吸、血氧饱和度的变化，定期复查动脉血气及心电图。注意胸痛有无减轻，如胸痛轻，能够耐受，可不处理；但对胸痛较重、影响呼吸的患者，应给予止痛处理，以免剧烈胸痛影响患者的呼吸运动。持续氧气吸入2～4L/min，观察呼吸困难有无缓解。
（3）溶栓、抗凝治疗的患者应避免反复穿刺抽血，可皮下留置套管针，以便给药及反复采血检测，减轻患者痛苦，减少局部出血的并发症的发生。为防止皮下出血，注射后常规压迫5～10min，凝血时间延长的患者按压大于10min。
5．溶栓治疗后的指导。
（1）心理护理。溶栓后仍需卧床休息，以免栓子脱落，造成再栓塞。加强沟通，解除顾虑、配合治疗。
（2）有效制动。急性肺栓塞溶栓后，下肢深静脉血栓松动，极易脱落，要绝对卧床2周，不能做双下肢用力的动作及做双下肢按摩。另外，要避免腹压增加的因素，如上呼吸道感染，要积极治疗，以免咳嗽时腹压增大，造成血栓脱落；吸烟者劝其戒烟；卧床期间所有的外出检查均要平车接送。
（3）皮肤护理。急性肺栓塞溶栓后，卧床时间较长，患者要注意皮肤保护，如床垫的软硬度要适中，保持皮肤干燥、床单平整。每2～3h翻身1次。避免局部皮肤长期受压、破损。
（4）预防感染。保持室内空气新鲜、流通、消毒液擦地，每日2次。
6．出院后指导。进食清淡、易消化、富含维生素、高纤维素、低脂饮食，每日饮水2500mL以上，戒烟、戒酒，并避免被动吸烟。
【出院指导】
1．告知患者及家属结账方法及时间，注意事项，复印病历时间、方法，开具诊断书方法。
2．注意事项。
（1）用药。出院后，遵医嘱按时服药。
（2）活动。生活规律、适当活动，控制体重。
（3）保持大便通畅，经常更换体位，防止肺栓塞的再次发生。
（4）复诊。遵医嘱门诊随访。